STJ — DECISÃO REsp 2261970 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS, assim ementado (fl. 664, e-STJ): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. O rol da ANS se trata de cobertura básica obrigatória, de maneira que deve ser ofertado ao cliente do plano de saúde no mínimo o que nele se encontra previsto. Não há que se falar em inexistência de cobertura para medicamento de uso em ambiente domiciliar, uma vez que não é atribuição do plano de saúde delinear o diagnóstico ou tratamento mais adequado ao paciente, mas do profissional médico. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados nos termos do acórdão de fls. 681-685, e-STJ. Nas razões de recurso especial (fls. 688-697, e-STJ), aponta a parte recorrente ofensa aos artigos 421, 757, 760 e 776 do Código Civil; art. 10 da Lei n. 9.656/1998; Resoluções Normativas da ANS n. 428/2017 e n. 465/2021, sustentando, em suma, o não cabimento do custeio/fornecimento do monitor de insulina "FreeStyle Libre" e seus respectivos insumos, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Contrarrazões apresentadas às fls. 706-710, e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 713-715, e-STJ), admitiu-se o recurso, ascendendo os autos a esta Corte. É o relatório. Decide-se. A irresignação merece prosperar. 1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar - sensor de monitoramento contínuo "FreeStyle Libre" - não previsto no rol da ANS. O Tribunal de origem, ao manter a sentença condenatória, consignou que (fls. 666-667, e-STJ): Sobre a natureza do rol da ANS, conforme já ressaltei no voto proferido no julgamento do agravo de instrumento nº 1.0000.23.251652-6/001, trata-se de cobertura básica obrigatória, de maneira que deve ser ofertado aos clientes dos planos de saúde, no mínimo, o que nele se encontra previsto. Não há, portanto, que se falar em esgotamento das obrigações dos planos de saúde por não haver menção do medicamento ou tratamento pleiteado na listagem da ANS, uma vez que estabelece somente a cobertura elementar. .. Ademais, em relação à alegação de inexistência de cobertura para medicamento de uso em ambiente domiciliar, entendo que também se trata de negativa abusiva. Isso ocorre porque não é atribuição do plano de saúde delinear o diagnóstico ou tratamento mais adequado ao paciente, mas do profissional médico. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento (REsp 1.733.013/PR) realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Posteriormente, a Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, adotou o mesmo entendimento, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo - admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura fora do rol quando atendidas determinadas condições. Ademais, nos autos do REsp n. 1.883.654/SP (Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 08/06/2021), esta Quarta Turma tratou dos medicamentos não incluídos no rol da ANS, concluindo ser lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, nem como medicação assistida. Nesse mesmo sentido, os seguintes precedentes: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E INSUMOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA LÍCITA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, e 19, § 1º, VI, da RN-ANS n. 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS n. 465/2021). 2. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.196.692/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EQUIPAMAENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS n. 465/2021). 2. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.196.692/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EQUIPAMAENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, observa-se que a Corte local decidiu em desacordo com o entendimento firmado por ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 1.1. Hipótese em que são pleiteados insulina e equipamento para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura. 2. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.126.278/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) No caso em tela, observa-se que o medicamento buscado - sensor de monitoramento contínuo "FreeStyle Libre" - não se enquadra nas hipóteses de cobertura reconhecidas pela jurisprudência desta Corte Superior. A propósito, destaca-se que o sensor de glicose Freestyle Libre, por se tratar de instrumento de monitoramento domiciliar, não se confunde com método de administração terapêutica, não se equipara ao sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) examinado no Tema 1.316/STJ e, portanto, não se beneficia da tese firmada nesse precedente repetitivo. Nesse sentido: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. DIABETES MELLITUS TIPO 1. INSUMOS DE USO DOMICILIAR (TIRAS REAGENTES ACCU-CHEK E SENSOR FREESTYLE LIBRE). EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. LICITUDE. 1. Cinge-se a controvérsia em definir se é devida a cobertura pelo plano de saúde dos materiais e insumos solicitados pelo médico assistente para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 (tiras reagentes Accu-Chek e sensores de glicose Freestyle Libre), em razão da ausência de cobertura contratual e legal. 2. A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 10, VI, autoriza a exclusão, pelos planos de saúde, da cobertura de medicamentos destinados a tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses legalmente previstas, notadamente os tratamentos antineoplásicos de uso oral e os fármacos correlatos descritos no art. 12 da mesma lei, bem como outras situações excepcionais definidas em regulamentação específica. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça está consolidada no sentido de que é lícita a exclusão, nos planos de saúde, do fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar, salvo quanto aos antineoplásicos orais e correlacionados, aos tratamentos realizados em regime de assistência domiciliar (home care) e àqueles expressamente incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. No caso concreto, os insumos pleiteados (tiras reagentes Accu-Chek e sensor de monitoramento glicêmico contínuo Freestyle Libre) destinam-se a uso domiciliar, não se incluem nas hipóteses excepcionais de cobertura obrigatória e não estão previstos no rol da ANS para esse fim, razão pela qual é válida a cláusula contratual que exclui a sua cobertura. 5. O sensor de glicose Freestyle Libre, por se tratar de instrumento de monitoramento domiciliar, não se confunde com método de administração terapêutica, não se equipara ao sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) examinado no Tema 1.316/STJ e, portanto, não se beneficia da tese firmada nesse precedente repetitivo. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. No caso concreto, os insumos pleiteados (tiras reagentes Accu-Chek e sensor de monitoramento glicêmico contínuo Freestyle Libre) destinam-se a uso domiciliar, não se incluem nas hipóteses excepcionais de cobertura obrigatória e não estão previstos no rol da ANS para esse fim, razão pela qual é válida a cláusula contratual que exclui a sua cobertura. 5. O sensor de glicose Freestyle Libre, por se tratar de instrumento de monitoramento domiciliar, não se confunde com método de administração terapêutica, não se equipara ao sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) examinado no Tema 1.316/STJ e, portanto, não se beneficia da tese firmada nesse precedente repetitivo. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 3.039.312/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/5/2026, DJEN de 21/5/2026.) grifou-se Nesse contexto, de rigor o acolhimento do apelo extremo, com o consequente julgamento de improcedência da ação. 2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do CPC/2015 e na Súmula 568/STJ, dá-se provimento ao recurso especial para julgar improcedente a demanda. Por conseguinte, ficam redistribuídos os ônus sucumbenciais, devendo arcar a parte ora recorrida com as custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, observado, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC/15, se aplicável. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

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