STJ — DECISÃO AREsp 3201242 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão que não admitiu recurso especial manejado contra acórdão assim ementado (fls. 1469): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.- Ação julgada procedente para determinar que a seguradora custeie a terapia renal substitutiva nos limites contratuais, declarar a nulidade de aditivo contratual que alterava critérios de reembolso e condenar a ré ao pagamento de R$ 582.023,83 ao autor. 2. A questão em discussão consiste em verificar (i) o cerceamento de defesa alegado pela ré devido ao julgamento antecipado da ação e (ii) a validade da alteração unilateral dos critérios de reembolso por parte da seguradora. 3.- Rejeição da preliminar de cerceamento de defesa, pois as provas documentais são suficientes para a elucidação dos fatos. 4.- Inexistência de conexão entre a presente ação e outra ação ajuizada pela seguradora, permitindo o prosseguimento autônomo do processo. 5.- A alteração unilateral dos critérios de reembolso pela seguradora, em meio ao tratamento do autor, é abusiva e está em desacordo com a boa-fé contratual. 6.- A exigência de apresentação de comprovante de pagamento pelo beneficiário ao prestador de serviço pelo tratamento de alto custo pode significar a própria negativa de cobertura e abuso de direito. 7.- Juros de mora que devem incidir a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC. 8.- Recurso parcialmente provido. Embargos de declaração rejeitados no acórdão de fls. 1501-1507. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 369, 370, 489, § 1º, VI e 1022 do Código de Processo Civil; art. 5º, LV, da Constituição Federal; art. 12, VI, da Lei 9.656/1998. Argumenta negativa de prestação jurisdicional, com ofensa aos arts. 489, § 1º, VI, e 1022 do Código de Processo Civil, por ausência de enfrentamento da tese sobre fraude, sobre parâmetros de reembolso e cerceamento de defesa (fls. 1644-1647). Defende cerceamento de defesa pela não abertura de instrução probatória para apurar requisitos de reembolso, suposto superfaturamento e indícios de fraude da Clínica Fênix, em violação aos arts. 369 e 370 do Código de Processo Civil e ao art. 5º, LV, da Constituição Federal (fls. 1640-1643). Sustenta violação do art. 12, VI da Lei 9.656/1998. Afirma necessidade de desembolso prévio do beneficiário e comprovante de pagamento (fls. 1648-1652). Afirma correção dos parâmetros contratuais, com limites e documentos exigidos para reembolso. Afasta a supressio e invoca equilíbrio atuarial do contrato (fls. 1650-1652). Aponta divergência jurisprudencial sobre negativa de prestação jurisdicional com os EDcl no AgInt no AREsp 1.348.888/SP e sobre reembolso sem desembolso com o REsp 1.959.929/SP, com alegada similitude fática e cotejo analítico (fls. 1654-1661). Nas suas contrarrazões, a parte recorrida alega que o acórdão enfrentou expressamente a questão sobre cerceamento de defesa, a existência de fraude, rede credenciada e supressio; que não há violação dos arts. 489 e 1022 do Código de Processo Civil; que o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 não exige desembolso prévio; que a controvérsia envolve reexame de provas e cláusulas contratuais, atraindo as Súmulas 7 e 5 do STJ; e que não houve dissídio válido (fls. 1588-1623). A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo. Na sua impugnação ao agravo, a parte agravada alega que a decisão de origem foi específica; que afastou negativa de prestação jurisdicional; que aplicou corretamente a Súmula 7 do STJ e a Súmula 284 do STF e que o agravo não impugna os óbices de forma suficiente (fls. 1671-1708). Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial. Originariamente, o autor ajuizou ação de obrigação de fazer, com tutela de urgência, para custeio de hemodiafiltração em clínica de livre escolha e afastamento de aditivo contratual que impôs comprovante de desembolso e limitador de reembolso (fls. 1-26). O Juízo de 1º grau julgou procedente o pedido. Determinou custeio imediato nos limites contratuais, suspendeu o aditivo, declarou sua nulidade e condenou ao pagamento de R$ 582.023,83, com juros e correção (fls. 952-955). O Tribunal de origem deu parcial provimento à apelação apenas para ajustar os juros. Afastou cerceamento de defesa e reputou abusiva a alteração unilateral dos critérios de reembolso, com menção à supressio e abuso de direito (fls. 1468-1478). Da leitura do acórdão recorrido, verifica-se que o Tribunal de origem se manifestou, expressamente, sobre todas as teses levantadas pela parte recorrente. O Juízo de 1º grau julgou procedente o pedido. Determinou custeio imediato nos limites contratuais, suspendeu o aditivo, declarou sua nulidade e condenou ao pagamento de R$ 582.023,83, com juros e correção (fls. 952-955). O Tribunal de origem deu parcial provimento à apelação apenas para ajustar os juros. Afastou cerceamento de defesa e reputou abusiva a alteração unilateral dos critérios de reembolso, com menção à supressio e abuso de direito (fls. 1468-1478). Da leitura do acórdão recorrido, verifica-se que o Tribunal de origem se manifestou, expressamente, sobre todas as teses levantadas pela parte recorrente. Sendo assim, não há que se falar em omissão, nem, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC. Sobre o cerceamento de defesa, a decisão impugnada ficou assim fundamentada à fl. 1471: Rejeita-se, de saída, a preliminar de cerceamento de defesa, pois as provas documentais acostadas aos autos são suficientes para a elucidação dos fatos e para a apreciação da controvérsia, razão pela qual a produção de outras provas seria desnecessária ao desfecho da ação. Da leitura do acima exposto, nota-se que no que se refere à suposta violação do art. 369 do CPC, por não ter o Juiz de primeira instância acolhido o seu pedido de produção de prova, não merece prosperar o recurso especial interposto, pois, conforme bem destacado pelo Tribunal de origem, não havia necessidade de produção da referida prova para a solução da presente controvérsia. Para haver direito à produção de prova, é necessário que as alegações fáticas, que se querem comprovar, sejam controversas, pertinentes e relevantes. Ou seja, é preciso que haja incerteza sobre questão de fato que tem relação com o mérito da causa, de modo que a produção da prova tenha o condão de esclarecer o ponto e influenciar significativamente o resultado do julgamento. Ausentes esses pressupostos e estando suficientemente instruído o processo, o Juízo pode indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do parágrafo único, do art. 370, do CPC, não havendo que se falar, nesse tipo de situação, em cerceamento de direito de defesa (AgInt no AREsp n. 2.403.788/MT, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024; AgInt no AREsp n. 2.185.522/SC, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 5/10/2023; AgInt no REsp n. 1.821.602/SE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe de 8/9/2020). Sobre a alteração unilateral do contrato e regras para reembolso, consignou o Tribunal estadual às fls. 1473-1474: A alteração unilateral nas regras de reembolso, em meio ao tratamento de saúde, é comportamento contraditório por parte da seguradora, que realizou o reembolso inicialmente estipulado durante parte do tratamento do autor e, posteriormente, modificou a maneira de devolução dos dispêndios pelo uso da rede particular. Tal alteração ensejou considerável redução injustificada dos valores a serem reembolsados e grande prejuízo ao beneficiário, que é pessoa que já se encontra em longo tratamento de diálise e que se vale da opção de uso de clínica particular, com percepção de reembolso. Inexiste justificativa para alteração no curso da relação contratual do valor dos reembolsos, com imposição de limitador muito aquém dos valores desembolsados para o tratamento, conforme se vê às fls. 1.212/1.217. A ré não comprovou o motivo da alteração, limitando-se a alegar cumprimento da cláusula contratual e a existência de supostas irregularidades. No entanto, a existência de indícios de fraude poderia levar a investigações próprias da seguradora e ao ajuizamento de ação própria em face da clínica (como de fato fez), mas não de forma genérica a alteração da forma de reembolso em detrimento de seus beneficiários. (..) Ademais, ainda que não se ignore que a prática de solicitação de "reembolso sem desembolso" seja incompatível com as diretrizes de seguros de saúde, a exigência de apresentação de comprovante de pagamento pelo beneficiário ao prestador de serviço, especialmente em casos envolvendo tratamento de alto custo como no caso concreto, pode significar a própria negativa de cobertura e abuso de direito. Com base no trecho transcrito, nota-se que alterar a decisão do Tribunal sobre a legalidade da alteração contratual demanda reexame de provas, inviável por aplicação da Súmula 7 do STJ. Sobre a legalidade de desembolso para obtenção do reembolso, o Tribunal de origem entendeu que em casos envolvendo tratamento de alto custo como no caso concreto, tal exigência pode significar a própria negativa de cobertura e abuso de direito. (..) Ademais, ainda que não se ignore que a prática de solicitação de "reembolso sem desembolso" seja incompatível com as diretrizes de seguros de saúde, a exigência de apresentação de comprovante de pagamento pelo beneficiário ao prestador de serviço, especialmente em casos envolvendo tratamento de alto custo como no caso concreto, pode significar a própria negativa de cobertura e abuso de direito. Com base no trecho transcrito, nota-se que alterar a decisão do Tribunal sobre a legalidade da alteração contratual demanda reexame de provas, inviável por aplicação da Súmula 7 do STJ. Sobre a legalidade de desembolso para obtenção do reembolso, o Tribunal de origem entendeu que em casos envolvendo tratamento de alto custo como no caso concreto, tal exigência pode significar a própria negativa de cobertura e abuso de direito. Ocorre, no entanto que a parte recorrente não impugnou tal fundamento, o que caracteriza deficiência na fundamentação a ensejar a aplicação da Súmula 283/STF. Em face do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. EMENTA

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