STJ — DECISÃO AREsp 3160728 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, contra decisão que não admitiu recurso especial. O apelo extremo, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (fl. 458, e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AUTOGESTÃO. CASSI. PROCEDIMENTO DE RADIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA. RECUSA DE COBERTURA HOSPITALAR. I - Caso dos autos que versa sobre recusa de operadora de plano de saúde de autogestão a autorizar a cobertura hospitalar de procedimento de radioembolização hepática. Sentença de parcial procedência. Recursos de ambas as partes. II - Em questão está a obrigatoriedade do plano de saúde em custear procedimento oncológico alegadamente fora das diretrizes da ANS e a ocorrência de danos morais. III - Procedimento de radioembolização hepática que consta do rol da ANS, sendo de cobertura obrigatória. Diante do laudo médico apresentado pelo autor, é ônus da operadora de plano de saúde demonstrar que o procedimento não seria adequado à moléstia. IV - Recusa indevida pela operadora de plano de saúde de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico que enseja reparação por danos morais que, neste caso, deve ser fixada em R$ 5.000,00. V - Apelação 0801439-04.2023.8.19.0066 - Des. Maria Celeste Pinto de Castro Jatahy - Julgamento: 23/10/2024 - 16ª Câmara de Direito Privado. PROVIMENTO PARCIAL DO PRIMEIRO RECURSO. NÃO PROVIMENTO DO SEGUNDO. Nas razões de recurso especial (fls. 465-480, e-STJ), aponta a parte recorrente ofensa ao artigo 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998. Sustenta, em síntese: a) a taxatividade mitigada do rol da ANS e a necessidade de apuração casuística dos requisitos de cobertura obrigatória, acerca da comprovação científica da eficácia do tratamento pleiteado nos autos; e b) a ausência de comprovação de eficácia científica e de recomendação por órgãos de avaliação técnica. Contrarrazões apresentadas às fls. 492-504, e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 506-512, e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, dando ensejo ao presente agravo (fls. 516-532, e-STJ). Contraminuta apresentada às fls. 553-565, e-STJ. É o relatório. Decido. A irresignação não merece prosperar. 1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa pela operadora do plano de saúde de procedimento médico requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do procedimento médico, requerido pelo segurado, para o tratamento de câncer, sob a seguinte fundamentação (fls. 460-461, e-STJ): Trata-se de recursos que versam sobre a cobertura hospitalar do procedimento de radioembolização hepática solicitado por usuário de plano de saúde com diagnóstico de tumor maligno no fígado e sobre danos morais decorrentes da negativa de cobertura. (..). e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do procedimento médico, requerido pelo segurado, para o tratamento de câncer, sob a seguinte fundamentação (fls. 460-461, e-STJ): Trata-se de recursos que versam sobre a cobertura hospitalar do procedimento de radioembolização hepática solicitado por usuário de plano de saúde com diagnóstico de tumor maligno no fígado e sobre danos morais decorrentes da negativa de cobertura. (..). Passando ao mérito, verifica-se que o procedimento solicitado foi incluído pela RN 542/2022 da ANS no Anexo II - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar e foi indicado pelo médico assistente, por laudo detalhado (id. 141251171). O autor provou, de forma consistente, que os hospitais credenciados indicados pela operadora não contavam com instalações de medicina nuclear (id. 141920905), motivo pelo qual deve a operadora custear o tratamento fora da rede de referência. Já a alegada incompatibilidade do procedimento com os critérios da DUT 155 na RN 465/2021 tampouco restou demonstrada. O diagnóstico é de tumor maligno no fígado e o laudo expressamente informa que o paciente, por possuir outras comorbidades, possui alto risco para cirurgia hepática. Por consistir em fato impeditivo do direito do autor, é ônus da ré demonstrar que o procedimento não seria adequado ao tratamento da moléstia, o que não ocorreu na instrução processual (id. 174876201). A operadora também não se manifestou sobre o fato do tratamento por radioembolização ter sido realizado pelo autor anteriormente, como afirmado na petição inicial, o que permite que a recusa seja vista como comportamento contraditório contrário à boa-fé. Portanto, não há como deixar de reconhecer a abusividade do proceder da operadora. (..). Observa-se, assim, que a Corte de origem, ao entender que a recorrente não podia ter negado a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior. 2. Ademais, a recente jurisprudência desta Corte Superior tem entendido que os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Confira-se: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE DE PROVAS PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo sentença que a condenou ao reembolso das despesas médicas com tratamento oncológico (radioembolização hepática com ítrio) indicado pelo médico assistente e não autorizado administrativamente. Alega-se que o procedimento não consta do rol da ANS nem preenche os critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT), pleiteando o afastamento da obrigação de custeio e a improcedência dos pedidos indenizatórios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é admissível o reexame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial que questiona a condenação da operadora ao custeio de tratamento oncológico fora do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nessas circunstâncias, viola a legislação consumerista e o princípio da dignidade da pessoa humana. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido quando sua análise demanda reexame do conjunto fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte de origem concluiu, com base em provas e no contrato, que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o tratamento era necessário e indicado por médico assistente, e a recusa da operadora baseou-se na ausência de previsão no rol da ANS. 5. A interpretação do contrato realizada pelo Tribunal Estadual se amolda à jurisprudência do STJ, segundo a qual, em se tratando de tratamento oncológico, a indicação médica prevalece sobre as limitações do rol da ANS. Precedentes. 6. O recurso especial não pode ser conhecido quando sua análise demanda reexame do conjunto fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte de origem concluiu, com base em provas e no contrato, que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o tratamento era necessário e indicado por médico assistente, e a recusa da operadora baseou-se na ausência de previsão no rol da ANS. 5. A interpretação do contrato realizada pelo Tribunal Estadual se amolda à jurisprudência do STJ, segundo a qual, em se tratando de tratamento oncológico, a indicação médica prevalece sobre as limitações do rol da ANS. Precedentes. 6. O acórdão recorrido também observa a Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios para cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, e aplica corretamente os precedentes dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.190.532/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.) (Grifou-se) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PET-SCAN. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. DANOS MORAIS. EXCLUSÃO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento ao agravo nos próprios autos, mantendo a inadmissibilidade do recurso especial. A parte agravante sustenta o afastamento das Súmulas n. 83 do STJ e 284 e 283 do STF e defende a legitimidade da limitação da cobertura de procedimento terapêutico necessário para o tratamento do câncer não previsto no rol da ANS, assim como postula a exclusão dos danos morais. II. Questão em discussão 2. Saber se a negativa de cobertura de exame PET-SCAN é legítima. 3. Outra questão é se a recusa de custeio enseja reparação moral. III. Razões de decidir 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da agência reguladora.5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.6. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do exame integrante do tratamento de câncer da parte agravada (PET-SCAN), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.7. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 8. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 9. A falta de indicação dos dispositivos legais supostamente violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula n. 284/STF). IV. Dispositivo e tese 10. Agravo interno não provido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS não é meramente exemplificativo, mas a natureza taxativa não se aplica ao dever de cobertura de tratamentos oncológicos."Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Súmula 83/STJ; Súmula 284/STF. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022. (AgInt no AREsp n. 2.726.854/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.) DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação em ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público. A decisão impugnada reconheceu a abusividade da cláusula contratual que excluía a cobertura do exame PET CT ou PET SCAN, prescrito para tratamento de câncer, e impôs à operadora obrigações de fazer e não fazer, condenação genérica por danos materiais e morais, bem como medidas de publicidade da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação em ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público. A decisão impugnada reconheceu a abusividade da cláusula contratual que excluía a cobertura do exame PET CT ou PET SCAN, prescrito para tratamento de câncer, e impôs à operadora obrigações de fazer e não fazer, condenação genérica por danos materiais e morais, bem como medidas de publicidade da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, do exame PET CT ou PET SCAN prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório demonstra que a negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual expressa, desconsiderando a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, o que caracteriza conduta abusiva. 4. A Corte estadual interpretou as cláusulas do contrato e analisou minuciosamente as provas dos autos, concluindo que o exame prescrito é necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e à proteção do consumidor. 5. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame das provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula 5 e pela Súmula 7 do STJ. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exame PET CT ou PET SCAN quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ. 8. A legitimidade do Ministério Público para propor ação civil pública em defesa dos consumidores contratantes de plano de saúde é reconhecida pelo STJ, dada a relevância social e a indisponibilidade dos direitos tutelados. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.059.994/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. .. . 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de procedimento vinculado a tratamento de câncer, como no caso dos autos, bem como que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, nessas hipóteses, é desinfluente à análise da obrigatoriedade de custeio. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É assente no Superior Tribunal de Justiça a orientação de que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 3. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do cabimento dos danos morais e do respectivo quantum indenizatório fixado, demandaria reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 4. A incidência da Súmula n. 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.579.068/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.) Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura. Aplicação do óbice da Súmula 83/STJ. 3. Do exposto, conheço do agravo para negar provimento do recurso especial. Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO AREsp 3160728 (inteiro teor)

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