STJ — DECISÃO REsp 2271861 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por SMILE - ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, fundamentado nas alíneas a e c do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas, assim ementado (fls. 299-300, e-STJ): DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAMES DE RAIO-X E ULTRASSONOGRAFIA. CÓLICA ABDOMINAL DE MENOR. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE COBERTURA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, no sentido de: (i) confirmar a tutela de urgência, que determinou a realização do atendimento emergencial com raio-x e ultrassonografia no Hospital Santa Casa de Misericórdia; e (ii) condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. Questão em discussão 2. O mérito recursal consiste em verificar: (i) se a operadora de saúde demandada tem a obrigação de autorizar a realização do atendimento médico pleiteado pelo autor no Hospital Santa Casa de Misericórdia; e (ii) se é possível afastar a condenação por danos morais ou reduzir o quantum indenizatório. III. Razões de decidir 3. Considerando que a parte autora procurou a rede credenciada para a realização de atendimento médico correspondente à realização de raio-x e ultrassonografia, diante do quadro de cólica abdominal do menor que tinha 1(um) mês de idade à época dos fatos, contudo sem êxito, deve a operadora de saúde autorizar o atendimento em hospital não credenciado. 4. O STJ possui entendimento no sentido de que "a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado". 4.1. Valor da IV. Dispositivo 5. Dispositivo: recurso conhecido e desprovido. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, AgInt no REsp 1552287/DF, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/03/2017, DJe 03/04/2017; e TJAL, AC 0700211-28.2021.8.02.0066, Rel. Des. Fábio José Bittencourt Araújo, 3ª Câmara Cível, Data do julgamento: 12/10/2023. Opostos embargos de declaração, foram acolhidos nos termos do acórdão de fls. 326-327, e-STJ, cuja ementa assim consignou: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. CONTRADIÇÃO CONSTATADA. ACLARATÓRIOS CONHECIDOS E ACOLHIDOS PARCIALMENTE, SEM EFEITOS INFRINGENTES. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos por Esmale Assistência Internacional de Saúde em face de Acórdão que decidiu negar provimento ao recurso de apelação por si interposto, de modo a manter a sentença de parcial procedência dos pedidos autorais. II. Questão em discussão 2. O cerne da controvérsia consiste em verificar se o Acórdão embargado incorreu (i) omissão por não apreciar a matéria referente à configuração ou não da emergência do caso concreto; e (ii) contradição quanto à fundamentação para não reduzir o valor da indenização por danos morais, pois o Acórdão fundamenta que o juízo de origem fixou indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quando, na verdade fixou em R$ 8.000,00 (oito mil reais). III. Razões de decidir 3. Os Embargos de Declaração cabem diante de obscuridades, contradições, omissões ou simples erros materiais, sempre que qualquer destas hipóteses for verificada presente no texto do julgado, nos termos do artigo 1.022 do CPC. 4. O STJ possui entendimento no sentido de que o órgão julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos trazidos pelas partes, desde que os fundamentos utilizados tenham sido suficientes para embasar a decisão. 4.1. No presente caso, o acórdão embargado apreciou suficientemente as questões necessárias para o julgamento da lide, tendo apresentado suficientemente as razões que levaram o Órgão Julgador a reconhecer a conduta ilícita pela operadora de plano 5. Existência de contradição quanto ao valor da indenização por danos morais, visto que consta do relatório que o quantum indenizatório foi fixado pelo juízo a quo no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), ao passo que na fundamentação consta equivocadamente que o valor corresponde a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5.1. Acolhimento dos aclaratórios nesse ponto tão somente para eliminar tal contradição sem, contudo, modificar a conclusão do Acórdão embargado, já que não há como reduzir o valor da indenização por danos morais no presente caso, considerando que já se encontra abaixo do valor adotado por esta Câmara Cível. IV. Dispositivo 6. Existência de contradição quanto ao valor da indenização por danos morais, visto que consta do relatório que o quantum indenizatório foi fixado pelo juízo a quo no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), ao passo que na fundamentação consta equivocadamente que o valor corresponde a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5.1. Acolhimento dos aclaratórios nesse ponto tão somente para eliminar tal contradição sem, contudo, modificar a conclusão do Acórdão embargado, já que não há como reduzir o valor da indenização por danos morais no presente caso, considerando que já se encontra abaixo do valor adotado por esta Câmara Cível. IV. Dispositivo 6. Dispositivo: embargos de declaração conhecidos e acolhidos parcialmente, sem efeitos infringentes. Dispositivo relevante citado: CPC, art. 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.588.052/MG, Rel. Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 7/11/2017. Nas razões de recurso especial (fls. 339-346, e-STJ), aponta a parte recorrente ofensa aos seguintes dispositivos: art. 1.022, II, do CPC; art. 489, § 1º, IV, do CPC; art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. Sustenta, em síntese: negativa de prestação jurisdicional por ausência de enfrentamento específico da tese sobre a inexistência de risco imediato em razão do lapso de quatro dias entre a prescrição médica (30/04/2020) e a busca de atendimento em hospital não credenciado (03/05/2020); violação ao art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, por descaracterização da emergência; exercício regular de direito (art. 188, I, do CC) diante da existência de rede credenciada apta e da natureza eletiva dos exames; e, ainda, alegado dissídio jurisprudencial quanto ao enquadramento de emergência em hipóteses de atendimento tardio fora da rede. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme certidão de fls. 354, e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 355-356, e-STJ), admitiu-se o recurso, ascendendo os autos a esta Corte. É o relatório. Decido. A irresignação não merece prosperar. 1. Alega o recorrente violação aos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC/2015, ao argumento de deficiência na fundamentação em razão de omissão e obscuridade no acórdão recorrido, não sanadas quando do julgamento dos embargos de declaração. Sustenta que o acórdão fora omisso sobre a análise do lapso temporal de quatro dias entre a prescrição médica (30/04/2020) e a busca de atendimento em hospital não credenciado (03/05/2020), ponto que, segundo afirma, descaracterizaria a emergência do art. 35-C da Lei 9.656/98 e infirmaria a obrigação de cobertura fora da rede, além da incidência do art. 489, § 1º, IV, do CPC quanto ao dever de enfrentar argumento capaz de alterar o resultado do julgamento (fls. 342-344, e-STJ). Razão não lhe assiste, no ponto. Não se vislumbram os alegados vícios, pois o órgão julgador dirimiu a controvérsia de forma ampla e fundamentada, conforme se infere às fls. 303-306, e-STJ: O cerne da controvérsia em sede recursal consiste em verificar: (i) se a operadora de saúde demandada tem a obrigação de autorizar a realização do atendimento médico pleiteado pelo autor no Hospital Santa Casa de Misericórdia; e (ii) se é possível afastar a condenação por danos morais ou reduzir o quantum indenizatório. (fl. 303, e-STJ) Verifico que o autor junta solicitação de raio-x (fl. 20) e solicitação de ultrassonografia (fl. 23), pois apresentava cólica abdominal. Além disso, junta documento de encaminhamento para centro terciário (fl. 21) para a realização de tais exames. Importante destacar que, à época dos fatos, o autor tinha 1(um) mês de idade e apresentava quadro de cólica abdominal, tendo sua genitora o levado até a Pediatria 24 horas (nosocômio credenciado) para que fosse atendido. Conforme consta dos documentos juntados aos autos, a Pediatria 24 horas não realizava tais procedimentos, de modo que foi solicitado o encaminhamento do autor para um centro terciário, razão pela qual a parte autora dirigiu-se até o Hospital Santa Casa de Misericórdia. (fls. 304-305, e-STJ) Verifico que não prospera a tese defendida pela parte ré de que a parte demandante utiliza-se da presente ação para compelir o plano de saúde a custear atendimento em hospital não credenciado, visto que a primeira medida tomada pelo autor foi ir até um nosocômio da rede credenciada, no caso a Pediatria 24 horas, para que fosse atendido, contudo tal nosocômio não realizava os exames solicitados pelo médico que atendeu o paciente. Somente após a insuficiência de tratamento na rede credenciada que o autor procurou hospital não credenciado para a realização do atendimento. (fl. 304, e-STJ) Entretanto, mesmo atendendo a solicitação do hospital, o plano negou autorização do procedimento sob a justificativa de que o autor deveria procurar a rede credenciada. 304-305, e-STJ) Verifico que não prospera a tese defendida pela parte ré de que a parte demandante utiliza-se da presente ação para compelir o plano de saúde a custear atendimento em hospital não credenciado, visto que a primeira medida tomada pelo autor foi ir até um nosocômio da rede credenciada, no caso a Pediatria 24 horas, para que fosse atendido, contudo tal nosocômio não realizava os exames solicitados pelo médico que atendeu o paciente. Somente após a insuficiência de tratamento na rede credenciada que o autor procurou hospital não credenciado para a realização do atendimento. (fl. 304, e-STJ) Entretanto, mesmo atendendo a solicitação do hospital, o plano negou autorização do procedimento sob a justificativa de que o autor deveria procurar a rede credenciada. Conforme já demonstrado, o autor procurou a rede credenciada, já que a Pediatria 24 horas integra o rol de nosocômios credenciados do plano (fl. 154), contudo não obteve êxito, motivo pelo qual procurou a rede particular para a realização do procedimento. (fl. 305, e-STJ) O plano de saúde afirma que inexistia emergência no presente caso, pois o autor foi atendido pelo setor de emergência do hospital e o próprio hospital afirma que os sinais vitais do bebê estavam normais e não havia febre (ficha de acolhimento à fl. 22). Ainda assim, trata-se de exames solicitados pelo médico credenciado ao plano e que eram necessários à saúde de um bebê de apenas 1(um) ano de idade. (fl. 305, e-STJ) Em suma, percebe-se que a parte autora procurou a rede credenciada e que esta foi insuficiente para o seu atendimento, sendo esta a razão que motivou a ida até o Hospital Santa Casa de Misericórdia (hospital não credenciado). A operadora de saúde limita-se a afirmar genericamente que o demandante deveria ter procurado a rede credenciada, sendo que esta já havia sido a primeira providência tomada pela genitora do autor, contudo sem êxito. O plano deveria ao menos ter indicado precisamente à mãe do autor qual seria especificamente o hospital disponível para a realização dos exames pleiteados pelo médico assistente, porém não o fez. (fl. 306, e-STJ) Diante de tal conjuntura, entendo que resta configurada a conduta ilícita do réu. (fl. 306, e-STJ) E, ainda, no acórdão integrativo (fls. 330-331, e-STJ): Verifico que o Acórdão apreciou suficientemente as questões necessárias para o julgamento da lide, tendo apresentado suficientemente as razões que levaram o Órgão Julgador a reconhecer a conduta ilícita pela operadora de plano de saúde, tendo em vista (i) a insuficiência da rede credenciada; e (ii) solicitação médica que atesta a necessidade de exames em favor de um bebê de apenas 1 (um) ano de idade, conforme se observa dos seguintes trechos. (fl. 331, e-STJ) Foram feitas expressas menções à cronologia fática alegada e à discussão sobre a emergência e a insuficiência da rede credenciada, com exame das razões da negativa e da necessidade dos exames prescritos. Ademais, a orientação desta Corte é no sentido de que o julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, nem a indicar todos os dispositivos legais suscitados, quando tenha encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio, como ocorrera na hipótese. Nesse sentido, confiram-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. NOVAÇÃO RECUPERACIONAL. EFEITOS. INAPLICABILIDADE AOS GARANTIDORES. MANUTENÇÃO DAS GARANTIAS E DOS PRIVILÉGIOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. "A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça preleciona que o plano de recuperação judicial opera novação das dívidas a ele submetidas, sendo que, em regra, as garantias reais ou fidejussórias são preservadas, podendo o credor exercer seus direitos contra terceiros garantidores, e impõe a manutenção das ações e execuções contra fiadores, avalistas ou coobrigados em geral." (AgInt no AREsp 2.087.415/RS, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.556.614/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 10/4/2025.) PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL AFASTADA. PCAC E RMNR. EXTENSÃO AOS INATIVOS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça preleciona que o plano de recuperação judicial opera novação das dívidas a ele submetidas, sendo que, em regra, as garantias reais ou fidejussórias são preservadas, podendo o credor exercer seus direitos contra terceiros garantidores, e impõe a manutenção das ações e execuções contra fiadores, avalistas ou coobrigados em geral." (AgInt no AREsp 2.087.415/RS, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.556.614/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 10/4/2025.) PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL AFASTADA. PCAC E RMNR. EXTENSÃO AOS INATIVOS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Não há ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando tenha encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem interpretação de contrato ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. É inviável a extensão aos proventos de complementação de aposentadoria dos mesmos índices de reajuste referentes às verbas denominadas Plano de Classificação e Avaliação de Cargos - PCAC e Remuneração Mínima por Nível e Regime - RMNR -, concedidas aos empregados em atividade por acordo coletivo de trabalho, em razão da ausência de prévia formação da reserva matemática. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.602.044/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/12/2020, DJe de 14/12/2020.) Como se vê, não se vislumbra omissão ou obscuridade, porquanto o acórdão restou devida e suficientemente fundamentado sobre as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não havendo falar em ofensa aos referidos dispositivos. Na mesma linha, precedentes: AgRg no REsp 1291104/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2016, DJe 02/06/2016; AgRg no Ag 1252154/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/06/2015, DJe 30/06/2015; REsp 1395221/SP, Rel. Ministra ELIANA CALMON, SEGUNDA TURMA, julgado em 05/09/2013, DJe 17/09/2013. Inexiste, portanto, violação aos artigo s 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC/2015, visto que a matéria fora apreciada pelo Tribunal de origem, cuja fundamentação foi clara e suficiente para o deslinde da controvérsia. 2. No mérito, o Tribunal de origem, ao negar provimento ao recurso da insurgente, adotou os seguintes fundamentos (fl. 303-30, e-STJ): 17. Compulsando os autos, verifico que o autor junta solicitação de raio-x (fl. 20) e solicitação de ultrassonografia (fl. 23), pois apresentava cólica abdominal. Além disso, junta documento de encaminhamento para centro terciário (fl. 21) para a realização de tais exames. 18. Importante destacar que, à época dos fatos, o autor tinha 1(um) mês de idade e apresentava quadro de cólica abdominal, tendo sua genitora o levado até a Pediatria 24 horas (nosocômio credenciado) para que fosse atendido. Conforme consta dos documentos juntados aos autos, a Pediatria 24 horas não realizava tais procedimentos, de modo que foi solicitado o encaminhamento do autor para um centro terciário, razão pela qual a parte autora dirigiu-se até o Hospital Santa Casa de Misericórdia. 19. Verifico que não prospera a tese defendida pela parte ré de que a parte demandante utiliza-se da presente ação para compelir o plano de saúde a custear atendimento em hospital não credenciado, visto que a primeira medida tomada pelo autor foi ir até um nosocômio da rede credenciada, no caso a Pediatria 24 horas, para que fosse atendido, contudo tal nosocômio não realizava os exames solicitados pelo médico que atendeu o paciente. Somente após a insuficiência de tratamento na rede credenciada que o autor procurou hospital não credenciado para a realização do atendimento. 20. O Hospital Santa Casa de Misericórdia (que teve declarada sua ilegitimidade passiva na sentença) juntou documentos que mostram que havia a possibilidade de atendimento do bebê no referido hospital. 21. Houve a juntada do Termo Aditivo ao Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares (fls. Verifico que não prospera a tese defendida pela parte ré de que a parte demandante utiliza-se da presente ação para compelir o plano de saúde a custear atendimento em hospital não credenciado, visto que a primeira medida tomada pelo autor foi ir até um nosocômio da rede credenciada, no caso a Pediatria 24 horas, para que fosse atendido, contudo tal nosocômio não realizava os exames solicitados pelo médico que atendeu o paciente. Somente após a insuficiência de tratamento na rede credenciada que o autor procurou hospital não credenciado para a realização do atendimento. 20. O Hospital Santa Casa de Misericórdia (que teve declarada sua ilegitimidade passiva na sentença) juntou documentos que mostram que havia a possibilidade de atendimento do bebê no referido hospital. 21. Houve a juntada do Termo Aditivo ao Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares (fls. 142/143), firmado entre o Plano de Saúde Smile e o Hospital Santa Casa de Misericórdia, em que há a cobertura contratual no referido hospital para beneficiários de determinados planos, não se enquadrando, contudo, o plano do autor (Plano Smile Premium Promo). 22. No entanto, às fls. 144/145, há o documento que mostra que, em reunião realizada em 2017 entre a operadora de saúde e o hospital, verificou-se a necessidade de o hospital realizar atendimentos aos beneficiários da Smile que não estão vinculados a produtos que possuem contrato com o nosocômio, desde que autorizado pelo plano. 23. Em contestação, tendo como base o referido documento, o Hospital Santa Casa de Misericórdia informou que ficou acordado que havendo encaminhamento solicitado por médico credenciado, o hospital iria solicitar autorização ao plano, e, sendo autorizado, realizaria o atendimento, razão pela qual solicitou que a autora deveria retornar à Pediatria 24 horas para obter o documento de encaminhamento. 24. Entretanto, mesmo atendendo a solicitação do hospital, o plano negou autorização do procedimento sob a justificativa de que o autor deveria procurar a rede credenciada. Conforme já demonstrado, o autor procurou a rede credenciada, já que a Pediatria 24 horas integra o rol de nosocômios credenciados do plano (fl. 154), contudo não obteve êxito, motivo pelo qual procurou a rede particular para a realização do procedimento. 25. O plano de saúde afirma que inexistia emergência no presente caso, pois o autor foi atendido pelo setor de emergência do hospital e o próprio hospital afirma que os sinais vitais do bebê estavam normais e não havia febre (ficha de acolhimento à fl. 22). Ainda assim, trata-se de exames solicitados pelo médico credenciado ao plano e que eram necessários à saúde de um bebê de apenas 1(um) ano de idade. 26. Em suma, percebe-se que a parte autora procurou a rede credenciada e que esta foi insuficiente para o seu atendimento, sendo esta a razão que motivou a ida até o Hospital Santa Casa de Misericórdia (hospital não credenciado). A operadora de saúde limita-se a afirmar genericamente que o demandante deveria ter procurado a rede credenciada, sendo que esta já havia sido a primeira providência tomada pela genitora do autor, contudo sem êxito. O plano deveria ao menos ter indicado precisamente à mãe do autor qual seria especificamente o hospital disponível para a realização dos exames pleiteados pelo médico assistente, porém não o fez. 27. Diante de tal conjuntura, entendo que resta configurada a conduta ilícita do réu. Como se vê, o órgão julgador, diante das peculiaridades do caso concreto, a partir do exame do conjunto fático e probatório dos autos, consignou que "resta configurada a conduta ilícita " (fl. 306, e-STJ). Desta forma, para derruir as conclusões contidas no decisum e acolher o inconformismo recursal no sentido de verificar a (in) existência de conduta ilícita, bem assim a violação aos dispositivos legais, segundo alegado nas razões do apelo extremo, seria imprescindível o revolvimento de matéria fático-probatória, providência vedada na via estreita do recurso especial, ante o óbice estabelecido pela Súmula 7/STJ. Nesse sentido: CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.141.136/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.) grifou-se DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. RECURSOS NÃO CONHECIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Ação de indenização combinada com obrigação de fazer movida contra operadora de plano de saúde e hospital, com pedidos de ressarcimento de despesas médicas, indenização por danos morais, materiais e estéticos. 2. Sentença de parcial procedência condenou as rés ao ressarcimento de despesas hospitalares em situação de urgência fora da rede credenciada, fixou indenização por danos morais em R$ 12.000,00 e rejeitou os pedidos de danos estéticos e morais reflexos. Determinou a cobertura pelas litisdenunciadas nos limites das apólices. 3. Acórdão do TJSP manteve a sentença, reconhecendo falha na prestação de serviços médicos e justificando o reembolso integral das despesas de urgência fora da rede credenciada, afastando despesas fora do contexto de urgência e danos estéticos e reflexos. 4. Agravos interpostos contra decisão que inadmitiu recursos especiais, alegando violação de dispositivos legais e dissídio jurisprudencial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Sentença de parcial procedência condenou as rés ao ressarcimento de despesas hospitalares em situação de urgência fora da rede credenciada, fixou indenização por danos morais em R$ 12.000,00 e rejeitou os pedidos de danos estéticos e morais reflexos. Determinou a cobertura pelas litisdenunciadas nos limites das apólices. 3. Acórdão do TJSP manteve a sentença, reconhecendo falha na prestação de serviços médicos e justificando o reembolso integral das despesas de urgência fora da rede credenciada, afastando despesas fora do contexto de urgência e danos estéticos e reflexos. 4. Agravos interpostos contra decisão que inadmitiu recursos especiais, alegando violação de dispositivos legais e dissídio jurisprudencial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. A questão em discussão consiste em saber se o reembolso integral das despesas médicas fora da rede credenciada, em situação de urgência, é devido, e se houve falha na prestação de serviços médicos que justifique a condenação por danos morais. 6. Há também controvérsia sobre a possibilidade de reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais em sede de recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 7. A jurisprudência do STJ veda o reexame de provas e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. O acórdão recorrido fundamentou adequadamente a falha na prestação de serviços médicos, justificando o reembolso integral das despesas de urgência fora da rede credenciada. 9. Não se verificou violação aos dispositivos legais apontados, nem negativa de prestação jurisdicional, pois o Tribunal de origem analisou as questões deduzidas e aplicou o direito cabível. 10. A responsabilidade das rés foi delimitada com base na falha na prestação de serviços médicos, não sendo constatado erro técnico ou dano estético decorrente da conduta das rés. IV. DISPOSITIVO 11. Agravos conhecidos para não conhecer dos recursos especiais. (AREsp n. 2.319.623/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 10/11/2025.) grifou-se Ademais, "A jurisprudência do STJ reconhece que, em casos de urgência ou ausência de estrutura suficiente na rede credenciada, a operadora deve arcar com os custos integrais do tratamento fora da rede, inclusive com honorários médicos." (REsp n. 2.208.613/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.). Logo, incide a Súmula 83 do STJ. 3. Por fim, apesar dos argumentos deduzidos no apelo nobre, verifica-se que a parte recorrente não logrou êxito em demonstrar a ocorrência do dissídio jurisprudencial, nos termos dos arts. 1.019 do NCPC e 255, §§ 1º e 2º, do RISTJ, porquanto deixou de realizar o necessário cotejo analítico entre o acórdão recorrido e os paradigmas indicados, de sorte a evidenciar a similitude de base fática dos casos confrontados e a divergência de resultados em torno da mesma questão jurídica. Como é cediço, a interposição do apelo extremo com fulcro no art. 105, III, "c", da Constituição da República exige comprovação e demonstração, com a transcrição dos trechos dos julgados que configurem o dissídio, mencionando-se as circunstâncias fáticas que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados, não se oferecendo como bastante a simples transcrição de trechos ou de ementas dos arestos impugnados, sem a realização do necessário cotejo analítico a evidenciar a similitude da base fática entre os casos apontados e a divergência de interpretações. A falta de cotejo analítico, por sua vez, impede o acolhimento do apelo no tocante à alínea "c" do permissivo constitucional, pois não foram demonstradas em que circunstâncias o caso confrontado e os arestos paradigmas aplicaram diversamente o direito, sobre a mesma situação fática. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. SEGURO HABITACIONAL. SFH. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA FEDERAL PARA O JULGAMENTO (RE 827.996/PR - TEMA 1.011. STF). DISSIDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 284/STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não decidida a questão pela instância ordinária e não opostos embargos de declaração, a fim de ver suprida eventual omissão, incidem, por analogia, os enunciados n. 282 e 356 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 2. O col. AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. SEGURO HABITACIONAL. SFH. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA FEDERAL PARA O JULGAMENTO (RE 827.996/PR - TEMA 1.011. STF). DISSIDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 284/STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não decidida a questão pela instância ordinária e não opostos embargos de declaração, a fim de ver suprida eventual omissão, incidem, por analogia, os enunciados n. 282 e 356 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 2. O col. Supremo Tribunal Federal efetuou o julgamento do RE 827.996/PR - Tema 1.011, em julgamento na sistemática da repercussão geral, firmando a orientação de que, a partir da vigência da MP 513/2010 (que originou a Lei 12.409/2011), a Caixa Econômica Federal passou a ser administradora do FCVS, de maneira que compete à Justiça Federal a competência para o processamento e julgamento das causas em que se discute contrato de seguro vinculado à apólice pública, na qual a CEF atue em defesa do FCVS. 3. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos confrontados de forma a demonstrar a similitude fática entre os julgados, a fim de que se possa extrair a conclusão de que sobre a mesma situação fática teriam aplicado diversamente o direito. 4. O recurso especial fundamentado no permissivo constitucional da alínea "c" requisita, em qualquer caso, tenham os acórdãos - recorrido e paradigma - examinado a questão sob o enfoque do mesmo dispositivo de lei federal. 5. O STJ possui firme o entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos regidos pelo Sistema Financeiro da Habitação quando celebrados antes de sua entrada em vigor; e também não é aplicável ao contrato de mútuo habitacional, com vinculação ao FCVS, como no caso em apreço. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp n. 1.326.846/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 1/6/2022.) grifou-se PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REVISÃO DO JULGADO. DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL ALEGADAMENTE VIOLADO. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. REEXAME DE PROVAS. INCURSÃO NA ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS PACTUADAS ENTRE AS PARTES. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. FALTA DE COMPROVAÇÃO. NÃO PROVIMENTO. 1. A ausência da comprovação de como os dispositivos de lei federal teriam sido violados evidencia a deficiência na fundamentação do recurso, a atrair o óbice da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Não se pode conhecer de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "c", da Constituição Federal se, como no caso dos autos, não estiver comprovado nos moldes dos arts. 1.029, § 1º, do Código de Processo Civil/2015; e 255, parágrafos 1º e 2º, do Regimento. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.700.400/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022.) grifou-se PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO JURÍDICA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. COTEJO ANALÍTICO. AUSENTE. 1. Ação declaratória de inexistência de relação jurídica c/c compensação por danos morais c/c restituição de valores. 2. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 4. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere ao reconhecimento de inépcia da petição inicial, em razão da ausência de juntada de documentos indispensáveis à propositura da ação na hipótese, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 5. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 4. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere ao reconhecimento de inépcia da petição inicial, em razão da ausência de juntada de documentos indispensáveis à propositura da ação na hipótese, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 5. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.997.135/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) grifou-se 4. Do exposto, não conheço do recurso especial. Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO REsp 2271861 (inteiro teor)

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