STJ — DECISÃO REsp 2272871 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por M B DA S N, fundamentado nas alíneas a e c do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, assim ementado (fls. 686-688, e-STJ): DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). HIDROTERAPIA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. ATIVIDADE NÃO CARACTERIZADA COMO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que determinou o custeio de tratamento de hidroterapia para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento de hidroterapia para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como consumerista, conforme entendimento consolidado na Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. A hidroterapia não se enquadra no conceito de tratamento médico propriamente dito, sendo realizada por profissionais da educação física, conforme demonstrado pela operadora de saúde. 5. O procedimento não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 6. Embora a terapia ABA esteja incluída no rol da ANS para tratamento de pacientes com TEA, sua cobertura é obrigatória apenas quando realizada em ambiente clínico por profissionais de saúde habilitados, não se estendendo a ambientes escolares e domiciliares. 7. Não é possível impor às operadoras de planos de saúde o custeio de procedimentos que extrapolam a natureza médica e que não estão contemplados no rol da ANS, ainda que seja reconhecida a importância do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença recorrida e julgar improcedente o pedido inicial de custeio da hidroterapia. Tese de julgamento: A hidroterapia não se enquadra como atividade integrante da área da saúde, estando fora do escopo do contrato de assistência médico-hospitalar. Portanto, não existe obrigação legal de cobertura deste procedimento pelas operadoras de planos de saúde. Dispositivos relevantes citados: Súmula n. 608 do STJ; Código de Defesa do Consumidor. Jurisprudência relevante citada: TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0837819-06.2021.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025. Opostos embargos de declaração, foram acolhidos nos termos do acórdão de fls. 712-715, e-STJ, cuja ementa assim consignou: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO QUANTO À INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. REFORMA DA SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos pela Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de acórdão que deu provimento ao seu recurso de apelação, reformando integralmente a sentença de procedência para julgar improcedente o pedido autoral. A embargante alega omissão no acórdão quanto à inversão do ônus sucumbencial, tendo em vista a reforma da sentença em seu favor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se há omissão no acórdão embargado quanto à inversão do ônus sucumbencial, considerando que o provimento do recurso de apelação reformou integralmente a sentença, alterando o resultado de procedente para improcedente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os embargos de declaração são cabíveis nas hipóteses taxativas previstas no art. 1.022 do CPC: esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento, e corrigir erro material. 4. O recurso de embargos de declaração possui finalidade integrativa e não modificativa do julgado, sendo cabível apenas para complementar a decisão embargada ou sanar vícios de ordem material. 5. A reforma da sentença que alterou o resultado do processo de procedente para improcedente implica necessariamente na inversão da sucumbência, tornando-se a parte autora, antes vencedora, em parte vencida. 6. Resta caracterizada a omissão apontada pela embargante, uma vez que o acórdão embargado deixou de se pronunciar expressamente sobre a inversão da verba honorária, tema que decorre logicamente da reforma integral da sentença. 7. O recurso de embargos de declaração possui finalidade integrativa e não modificativa do julgado, sendo cabível apenas para complementar a decisão embargada ou sanar vícios de ordem material. 5. A reforma da sentença que alterou o resultado do processo de procedente para improcedente implica necessariamente na inversão da sucumbência, tornando-se a parte autora, antes vencedora, em parte vencida. 6. Resta caracterizada a omissão apontada pela embargante, uma vez que o acórdão embargado deixou de se pronunciar expressamente sobre a inversão da verba honorária, tema que decorre logicamente da reforma integral da sentença. 7. A condenação da parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor da Unimed Natal deve observar os critérios do artigo 85, §§ 2º e 3º, do Código de Processo Civil, sendo fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa. 8. A execução dos honorários advocatícios deve respeitar a gratuidade de justiça deferida à parte apelada, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Embargos de declaração conhecidos e providos. Tese de julgamento: 1. A reforma de sentença que altera o resultado do processo de procedente para improcedente implica necessariamente na inversão da sucumbência, caracterizando omissão passível de correção por embargos de declaração o acórdão que deixa de se pronunciar expressamente sobre a inversão do ônus sucumbencial. 2. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados com base nos critérios do artigo 85, §§ 2º e 3º, do CPC, observada a gratuidade de justiça eventualmente deferida à parte vencida. Nas razões de recurso especial (fls. 716-738, e-STJ), aponta a parte recorrente ofensa aos seguintes dispositivos: arts. 10, § 13, e 35-F, da Lei 9.656/1998; art. 3º, III, b, da Lei 12.764/2012; Súmula 469/STJ; Resolução 443/2014 do COFFITO; Resolução 561/2022 da ANS. Sustenta, em síntese: que o acórdão recorrido negou vigência à legislação federal ao excluir a cobertura de hidroterapia sob o fundamento de não se tratar de tratamento médico e de ausência no rol da ANS; que a hidroterapia é técnica reconhecida em fisioterapia e integrada ao tratamento multidisciplinar do TEA; que a Lei 14.454/2022 (art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998) e as Resoluções da ANS asseguram cobertura de métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente; que há divergência jurisprudencial, com cotejo analítico, em face de acórdão paradigma do TJSP que reconhece a obrigatoriedade de cobertura da hidroterapia em casos análogos. Contrarrazões apresentadas às fls. 822-838, e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 840-847, e-STJ), admitiu-se o recurso, ascendendo os autos a esta Corte. É o relatório. Decido. A irresignação merece prosperar. 1. O Tribunal de origem, ao negar provimento ao recurso dos insurgentes, adotou os seguintes fundamentos (fl. 689-690, e-STJ): O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento de hidroterapia para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula n. 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso dos autos, a Unimed Natal demonstrou que a hidroterapia não se enquadra no conceito de tratamento médico propriamente dito, sendo realizada por profissionais da educação física, e não está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme expressamente indicado no Parecer Técnico nº 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018. Por sua vez, a parte apelada alegou a necessidade do tratamento com base em recomendação médica, sustentando sua imprescindibilidade para o desenvolvimento adequado da criança diagnosticada com TEA. A terapia ABA está de fato incluída no rol da ANS para tratamento de pacientes com TEA, sendo de cobertura obrigatória quando realizada em ambiente clínico por profissionais de saúde habilitados. Todavia, a extensão dessa cobertura para ambientes escolares e domiciliares extrapola as obrigações contratuais da operadora. Confrontando os argumentos das partes, entendo que assiste razão à operadora recorrente. Embora seja inquestionável a importância do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, não se pode impor às operadoras de planos de saúde o custeio de procedimentos que extrapolam a natureza médica e que não estão contemplados no rol da ANS. .. A terapia ABA está de fato incluída no rol da ANS para tratamento de pacientes com TEA, sendo de cobertura obrigatória quando realizada em ambiente clínico por profissionais de saúde habilitados. Todavia, a extensão dessa cobertura para ambientes escolares e domiciliares extrapola as obrigações contratuais da operadora. Confrontando os argumentos das partes, entendo que assiste razão à operadora recorrente. Embora seja inquestionável a importância do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, não se pode impor às operadoras de planos de saúde o custeio de procedimentos que extrapolam a natureza médica e que não estão contemplados no rol da ANS. .. Face ao exposto, conheço e dou provimento ao recurso interposto pela Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, para reformar a sentença recorrida e julgar improcedente o pedido inicial de custeio da hidroterapia. O aludido julgado destoa, parcialmente, da jurisprudência deste Tribunal Superior. A Segunda seção firmou-se entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio da hidroterapia, pelos planos de saúde, para o tratamento do Transtorno do Transtorno Global do Desenvolvimento. Confira-se, a ementa, do referido precedente: RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8. possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022). 9. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) No mesmo sentido, citam-se os seguintes precedentes: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. EQUOTERAPIA. COBERTURA. DESCABIMENTO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão local que negou o custeio da musicoterapia, da hidroterapia e da equoterapia. II. Razões de decidir 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é obrigatório o custeio da musicoterapia e da hidroterapia, pelos planos de saúde, para o tratamento do Transtorno do Transtorno Global do Desenvolvimento, inexistindo, contudo, o dever de cobertura da equoterapia. Precedentes. 3. O Tribunal de origem divergiu dessa orientação, visto que negou o custeio da musicoterapia e da hidroterapia, motivo pelo qual é de rigor a reforma parcial do acórdão recorrido. 4. A Corte estadual indeferiu a cobertura da equoterapia, o que não destoa do posicionamento do STJ. III. Dispositivo 5. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 2.209.336/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 12/3/2026.) grifou-se EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. PEDIASUIT. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. NOVO JULGAMENTO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais. 2. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial. (EDcl no REsp n. 2.224.793/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 19/3/2026.) grifou-se CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Razões de decidir 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é obrigatório o custeio do método Pediasuit e da hidroterapia, pelos planos de saúde, para o tratamento do Transtorno do Transtorno Global do Desenvolvimento. Precedentes. 2. O Tribunal de origem não divergiu dessa orientação, visto que concedeu o custeio do tratamento multidisciplinar em questão à parte contrária. II. Dispositivo 3. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.215.341/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) grifou-se 2. Diante do exposto, com fundamento no art. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é obrigatório o custeio do método Pediasuit e da hidroterapia, pelos planos de saúde, para o tratamento do Transtorno do Transtorno Global do Desenvolvimento. Precedentes. 2. O Tribunal de origem não divergiu dessa orientação, visto que concedeu o custeio do tratamento multidisciplinar em questão à parte contrária. II. Dispositivo 3. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.215.341/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) grifou-se 2. Diante do exposto, com fundamento no art. 932, V, do CPC, c/c a Súmula 568/STJ, dou provimento ao recurso especial, a fim de restabelecer os termos fixados na sentença de fls. 560, e-STJ, impondo a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de hidroterapia, nos termos da jurisprudência desta Corte. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO REsp 2272871 (inteiro teor)

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