STJ — DECISÃO REsp 2200456 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED FRANCISCO BELTRÃO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 418): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DO APARELHO CONTROLE AUTOMATIZADO DE GLICEMIA (SENSOR FREESTYLE LIBRE) E SEUS INSUMOS PARA TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO I - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA - RECURSO DO AUTOR. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - QUESTÃO SUPERADA NA FORMA DO ART. 282, §2º DO CPC - POSSIBILIDADE DE JULGAMENTO DO MÉRITO EM FAVOR DO APELANTE. EQUIPAMENTO PARA CONTROLE AUTOMATIZADO DE GLICEMIA - DEVER DE COBERTURA - PACIENTE PEDIÁTRICO COM DIABETES DE DIFÍCIL CONTROLE - CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL QUE AFASTA A APLICAÇÃO DA LIMITAÇÃO PREVISTA NO ART. 10, INCISOS VI E VII DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTES - POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DO MÉTODO CONVENCIONAL DE CONTROLE GLICÊMICO - IRRELEVÂNCIA - OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE QUE NÃO PODE INTERFERIR NA ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE - ESCOLHA QUE COMPETE UNICAMENTE AOS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM O PACIENTE - COBERTURA DEVIDA. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 10, caput, VI e VII, da Lei n. 9.656/1998, porque o acórdão afastou as exclusões legais para tratamento domiciliar e para órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico e afirmou que a operadora não poderia limitar o tratamento indicado pelo médico, quando o Tribunal de origem reconheceu a cobertura do sensor Freestyle Libre e insumos; e b) 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, já que o acórdão não observou os requisitos legais para a mitigação do rol da ANS e considerou obrigatória a cobertura sem comprovação de eficácia robusta, recomendação de órgãos técnicos e inexistência de substituto terapêutico, quando o Tribunal de origem reconheceu a cobertura. Sustenta que o Tribunal de origem, ao decidir pela cobertura do sensor Freestyle Libre e insumos em tratamento domiciliar, divergiu do entendimento consolidado desta Corte quanto à licitude da exclusão de medicamentos e equipamentos de uso domiciliar e de órteses não ligadas a ato cirúrgico, apontando como paradigmas, entre outros, o AgInt no REsp n. 2.078.761/MG (Terceira Turma, 29/4/2024), o REsp n. 1.915.528/SP (Quarta Turma, 28/9/2021), o AgInt no REsp n. 2.126.278/MS (Terceira Turma, 13/5/2024) e o AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS (Terceira Turma, 5/9/2022). Requer o provimento do recurso para que se reconheça a ausência de obrigação de custeio/fornecimento do equipamento/órtese/medicamento solicitado e se reforme o acórdão recorrido. Requer ainda que se afaste a aplicação do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 ao caso, por inexistência dos requisitos legais. Contrarrazões às fls. 509-512. O recurso especial foi admitido. Parecer do Ministério Público Federal às fls. 544-546. É o relatório. Decido. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, em que a parte autora pleiteou o fornecimento mensal de 2 conjuntos com sensores de medição contínua de glicose (Freestyle Libre), conforme orientação médica. O valor da causa foi fixado em R$ 6.957,60. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, reconheceu a inexistência de cobertura obrigatória para tratamento domiciliar e órteses não ligadas a ato cirúrgico, e fixou honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação em favor da ré. A Corte de origem reformou a sentença, reconhecendo o dever de cobertura do sensor Freestyle Libre e insumos, por entender presente situação excepcional em paciente pediátrico com diabetes de difícil controle, mantida a improcedência do pedido de dano moral, pois não devolvida ao Tribunal; redistribuiu a sucumbência em 50% para cada parte e fixou honorários de 10% sobre o proveito econômico de cada capítulo. No recurso especial, a parte recorrente afirma que o acórdão estadual afastou as exclusões legais previstas no art. 10, VI e VII, da Lei n. 9.656/1998 quanto ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar e de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, e ampliou a cobertura além do plano-referência, quando reconheceu a obrigação de custeio do sensor Freestyle Libre e insumos em ambiente domiciliar. A Corte de origem reformou a sentença, reconhecendo o dever de cobertura do sensor Freestyle Libre e insumos, por entender presente situação excepcional em paciente pediátrico com diabetes de difícil controle, mantida a improcedência do pedido de dano moral, pois não devolvida ao Tribunal; redistribuiu a sucumbência em 50% para cada parte e fixou honorários de 10% sobre o proveito econômico de cada capítulo. No recurso especial, a parte recorrente afirma que o acórdão estadual afastou as exclusões legais previstas no art. 10, VI e VII, da Lei n. 9.656/1998 quanto ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar e de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, e ampliou a cobertura além do plano-referência, quando reconheceu a obrigação de custeio do sensor Freestyle Libre e insumos em ambiente domiciliar. O acórdão recorrido concluiu que, diante de quadro pediátrico com diabetes de difícil controle e prescrição médica específica, o fornecimento de equipamento de monitoramento e respectivos insumos constitui o próprio tratamento e afasta, na hipótese, a limitação dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei n. 9.656/1998. Confira-se trecho do julgado (fl. 421): Prosseguindo na análise da obrigação, verifica-se que, diante do quadro específico do autor, a saber, paciente pediátrico com diabetes de difícil controle e que possui prescrição específica da médica assistente do uso do medidor e aplicador automáticos para o domínio mais eficaz de sua doença, de rigor o reconhecimento do direito à cobertura. Isto porque o fornecimento do equipamento de monitoração glicêmico e os respectivos insumos não constituem mero fornecimento de materiais, mas o próprio tratamento, pois visa prevenir a evolução da doença do paciente e evitar complicações, as quais exigirão intervenções mais complexas e custosas ao próprio plano de saúde na hipótese de descontrole do diabetes. Tal conjuntura afasta a aplicação da limitação prevista no art. 10, incisos VI e VII da Lei 9.656/98. Inicialmente, registro que a tecnologia ora pretendida, sensor Freestyle Libre, não se confunde com a bomba de insulina, pelo que não se enquadra no Tema n. 1.316 do STJ. A alegada violação do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 não foi objeto de análise pelo acórdão recorrido e tampouco foram opostos embargos de declaração, sendo caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF. Contudo, com relação à alegada ofensa aos arts. 10, VI e VII, da Lei n. 9.656/1998, sobre o fornecimento de monitor Freestyle Libre e de sensores Freestyle, o Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência de que o custeio e fornecimento do aparelho de monitoramento de glicose enquadra-se no óbice previsto no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, cujos termos tratam da vedação a fornecimento de insumos para tratamento de natureza domiciliar. A propósito: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E INSUMOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR. NEGATIVA LÍCITA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, e 19, § 1º, VI, da RN-ANS n. 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS n. 465/2021). 2. Agravo conhecido. Recurso especial provido. (AREsp n. 2.902.134/GO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EQUIPAMAENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Agravo conhecido. Recurso especial provido. (AREsp n. 2.902.134/GO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EQUIPAMAENTO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, observa-se que a Corte local decidiu em desacordo com o entendimento firmado por ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 1.1. Hipótese em que são pleiteados insulina e equipamento para monitoramento de glicose, os quais são caracterizados como tratamento domiciliar, porquanto podem ser adquiridos diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica, razão pela qual é devida a recusa de cobertura. 2. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.126.278/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) No mesmo sentido as seguintes decisões monocráticas: AREsp n. 2.808.844, Ministra Maria Isabel Gallotti, DJEN de 07/04/2026; REsp n. 2.196.692/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 27/3/2025; REsp n. 2.200.634, Ministro Marco Buzzi, DJEN de 06/05/2025, AREsp n. 2.983.932, Ministro Raul Araújo, DJEN de 02/10/2025 e AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022. Sob essa interpretação, o Tribunal de origem encontra-se em dissonância com as decisões desta Corte Superior, sendo o caso de se reformar o acórdão recorrido para afastar o dever de cobertura dos equipamentos/insumos Freestyle Libre e sensores Freestyle, restabelecendo a sentença de improcedência. III - Conclusão Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e dou-lhe provimento a fim de afastar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde do fornecimento dos equipamentos/insumos em questão, nos termos da fundamentação acima , restabelecendo a sentença. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO REsp 2200456 (inteiro teor)

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