STJ — DECISÃO AREsp 3123696 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A., contra decisão que não admitiu recurso especial. O apelo extremo, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, assim ementado (fls. 454-455, e-STJ): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DECISÃO DA JUNTA MÉDICA. INSUFICIÊNCIA PARA AFASTAR PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RESSARCIMENTO DOS VALORES. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. O plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica realizada pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente, ainda que não previsto no rol de procedimentos da ANS. 2. No caso em concreto, a ora apelada arcou com o custo do tratamento indicado por seu médico assistente em rede privada exclusivamente devido à recusa de autorização pelo plano de saúde. Considerando a combinação de fatores como a idade avançada da segurada, a agressividade do câncer e o estágio avançado da doença, todos devidamente comprovados pelos documentos anexados à exordial, concluo que é devido o ressarcimento fixado pelo Juízo a quo. 3. Configura-se o dano moral na negativa indevida de cobertura de tratamento, pois agrava a condição de saúde e gera abalo psicológico ao paciente já fragilizado. 4. Honorários sucumbenciais majorados, nos termos do art. 85, §11, do CPC. 5. Recurso conhecido e desprovido. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados nos termos do acórdão de fls. 492-498, e-STJ. Nas razões de recurso especial (fls. 507-522, e-STJ), aponta a parte recorrente ofensa aos seguintes dispositivos: arts. 1º e 35-G da Lei n. 9.656/1998; arts. 186, 927 e 944 do Código Civil; e art. 85, § 2º, do CPC. Sustenta, em síntese: a) a licitude da negativa de cobertura fundada em junta médica e na RN ANS n. 424/2017 (parecer desempatador), com inexistência de ato ilícito e de danos morais; b) ausência dos requisitos da responsabilidade civil; c) desproporção do quantum indenizatório; e d) fixação exorbitante de honorários sucumbenciais. Contrarrazões apresentadas às fls. 528-548, e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 549-554, e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, dando ensejo ao presente agravo (fls. 555-563, e-STJ). Contraminuta apresentada às fls. 567-590, e-STJ. É o relatório. Decido. A irresignação não merece prosperar. 1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de câncer que acomete o segurado. No caso em tela, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, sob a seguinte fundamentação (fls. 457-462, e-STJ): Por meio da inicial, depreende-se que a autora, ora apelada, relatou que foi diagnosticada com carcinoma ductal invasivo em mama metastática já em estágio avançado, e seu médico prescreveu tratamento com Paclitaxel combinado ao Bevacizumabe. Todavia, seu plano de saúde negou a cobertura, alegando que o procedimento indicado não foi recomendado pela Junta Médica, que autorizou apenas quimioterapia com Paclitaxel isolado. Diante disso, a autora custeou o tratamento recomendado de forma particular e pleiteou o ressarcimento dos valores gastos, além de indenização por danos morais. Em sua contestação, a ré alegou a legalidade da recusa, sustentando que a Junta Médica concluiu pela ausência de evidências suficientes para o tratamento combinado. Defendeu, ainda, que agiu dentro das normas regulatórias aplicáveis, inexistindo abusividade ou responsabilidade indenizatória. Ao proferir a r. sentença, a d. magistrada de primeiro grau julgou procedentes os pedidos autorais em: "Ante o expendido e sem mais delongas, julgo procedentes os pedidos para condenar a ré a ressarcir à autora R$ 126.920,70, correspondente ao tratamento com quimioterapia, quantia que deverá ser atualizada com juros a contar da citação e correção monetária do efetivo desembolso, observando-se as notas fiscais juntadas aos autos. Outrossim, condeno a ré no pagamento de R$ 10.000,00 de indenização por danos morais, com correção monetária a partir desta data, nos termos da Súmula n. 362, do Superior Tribunal de Justiça, e juros de mora à base legal, contados a partir da citação". Irresignada, a apelante interpôs o presente recurso de apelação, sustentando, em síntese: (i) a ausência de obrigatoriedade de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, pois a terapia indicada pelo laudo desempatador - quimioterapia com Paclitaxe isolado - foi devidamente autorizada; (ii) a inexistência de ato ilícito ou dano moral indenizável. Subsidiariamente, pugnou pela redução do valor arbitrado a título de danos morais. Com bases nesses argumentos, requereu o conhecimento e provimento do recurso para reforma a r. sentença, afastando a aplicabilidade do CDC e julgando-se totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, além de inverter o ônus de sucumbência. Irresignada, a apelante interpôs o presente recurso de apelação, sustentando, em síntese: (i) a ausência de obrigatoriedade de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, pois a terapia indicada pelo laudo desempatador - quimioterapia com Paclitaxe isolado - foi devidamente autorizada; (ii) a inexistência de ato ilícito ou dano moral indenizável. Subsidiariamente, pugnou pela redução do valor arbitrado a título de danos morais. Com bases nesses argumentos, requereu o conhecimento e provimento do recurso para reforma a r. sentença, afastando a aplicabilidade do CDC e julgando-se totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial, além de inverter o ônus de sucumbência. E, na eventualidade, requereu e redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais. Destaco que o deslinde da presente controvérsia é examinar se o parecer expresso da Junta Médica constitui uma orientação de cumprimento obrigatório. Cumpre, ainda, proceder à análise do direito da apelada ao tratamento de "Paclitaxel combinado ao Bevacizumabe", e verificar se a negativa do plano de saúde é capaz de gerar danos morais. De antemão, entendo que a presente relação jurídica tem natureza consumerista, sendo aplicável o CDC, o que atrai a interpretação do contrato de forma mais favorável ao consumidor, bem como eventual reconhecimento de abusividade de cláusulas que possivelmente o colocam em posição de desvantagem excessiva. Na análise dos autos, conforme bem salientado pela MM. Juíza de primeiro grau, "( ) Deve o paciente se submeter ao tratamento oferecido pela rede credenciada da operadora de saúde, a qual, por sua vez, tem a obrigação de reembolsá-lo nas despesas que tiver com o pagamento de tratamento que não ofertar, observados os parâmetros fixados pela legislação. Assim, se a ré dispõe de rede hospitalar e corpo clínico aptos ao tratamento indicado pelo médico assistente da autora, o que cabe a ela comprovar, o tratamento prescrito deve ser realizado pelos profissionais e clínicas disponibilizados pelo plano, inexistindo direito a reembolso ao demandante que opte em realizá-la fora da rede". Ainda, a d. magistrada complementa o raciocínio descrevendo que "por outro lado, se a ré não tiver equipe e estrutura adequada para o procedimento ou qualquer material/equipamento/medicamento que esteja indicado no laudo do médico assistente, deverá a operadora de saúde arcar com os custos de sua realização na rede particular. No caso em apreço, conquanto não haja evidências de que a ré não dispunha do tratamento para ofertar à autora, o reembolso é devido na medida em que a paciente realizou a quimioterapia na rede privada em razão da negativa da operadora de saúde. As notas fiscais juntadas nos id. 32120803 e 32120146 a 32120808 demonstram que a autora desembolsou R$ 126.920,70 com os ciclos de quimioterapia, quantia que deve ser-lhe ressarcida pela ré". A orientação do c. Superior Tribunal de Justiça, em situações semelhantes, estabelece que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico" (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). Nessa toada, este e. Tribunal de Justiça já reconheceu a ilicitude da negativa de fornecimento do tratamento com base em laudo emitido pela Junta Médica que contraria a indicação do médico assistente. Veja-se: Assim, pondero que, embora a recorrente alegue a ausência de cobertura do tratamento pleiteado pela autora, por se limitar ao procedimento indicado pela Junta Médica, o e. Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que " se há previsão contratual para a cobertura da moléstia , qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente" (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094- 3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14). Por sinal, observo que a jurisprudência, no tratamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade, é dever do plano de saúde disponibilizá-lo em favor do paciente. Veja-se: (..). Assim, não há como modificar o entendimento sufragado em primeiro grau de jurisdição no sentido de que o plano de saúde requerido está obrigado a fornecer os medicamentos necessários ao tratamento da autora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente" (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094- 3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14). Por sinal, observo que a jurisprudência, no tratamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade, é dever do plano de saúde disponibilizá-lo em favor do paciente. Veja-se: (..). Assim, não há como modificar o entendimento sufragado em primeiro grau de jurisdição no sentido de que o plano de saúde requerido está obrigado a fornecer os medicamentos necessários ao tratamento da autora. Ademais, observo que a ora apelada arcou com o custo do tratamento indicado por seu médico assistente em rede privada exclusivamente devido à recusa de autorização pelo plano de saúde. Considerando a combinação de fatores como a idade da segurada, a agressividade do câncer e o estágio avançado da doença, todos devidamente comprovados pelos documentos anexados à exordial, concluo que é devido o ressarcimento fixado pelo Juízo a quo, no valor de R$ 126.920,70. Por fim, em relação ao dano moral, Carlos Roberto Gonçalves, em obra Direito Civil Brasileiro: Responsabilidade Civil (Ed. Saraiva, 2010, p. 377), o conceitua como aquele "que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome, etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesador dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação." Sobre o quantum, destaco que "a fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral" (TJDF; Rec 2014.04.1.005078-7; Ac. 848.926; Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal; Rel. Juiz Antônio Fernandes da Luz; DJDFTE 23/02/2015; Pág. 306). Nessa linha de raciocínio, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados na r. sentença deve ser mantido, condizente com a gravidade da conduta da apelante, com a extensão dos danos sofridos pela apelada e, especialmente, considerando a gravidade de seu quadro clínico e sua idade avançada. A 4ª Turma deste STJ, no julgamento do REsp 1.733.013/PR, em dezembro de 2019 firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Todavia, neste mesmo julgamento, fez-se expressa ressalva aos medicamentos relacionados ao tratamento do câncer. Conforme extrai-se do voto condutor do julgamento, acompanhado pelos demais integrantes do Colegiado: 8. Não é possível, todavia, generalizar e confundir as coisas. É oportuno salientar a ponderação acerca do rol da ANS feita pela magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar, em recente seminário realizado no STJ (2º Seminário Jurídico de Seguros), em 20 de novembro de 2019, in verbis: Por outro lado, há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; e b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial. As tecnologias do item "a" não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6). Já a exceção estabelecida em relação às drogas do item "b" pode ser inferida do art. 22, da Res. 428/2017 da ANS, que trata do plano hospitalar. Ao contrário do art. 21, que trata dos atendimentos ambulatoriais, o art. 22 não faz menção à necessidade de que as tecnologias dispensadas em internação hospitalar estejam previstas no rol. A mesma ressalva foi feita no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pela Segunda Seção deste STJ, em junho/2022. Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6). Já a exceção estabelecida em relação às drogas do item "b" pode ser inferida do art. 22, da Res. 428/2017 da ANS, que trata do plano hospitalar. Ao contrário do art. 21, que trata dos atendimentos ambulatoriais, o art. 22 não faz menção à necessidade de que as tecnologias dispensadas em internação hospitalar estejam previstas no rol. A mesma ressalva foi feita no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pela Segunda Seção deste STJ, em junho/2022. Nesse sentido, ainda, destacam-se os seguintes julgados, posteriores aos precedentes acima referidos: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. USO OFF-LABEL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. COPARTICIPAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA PELO TRIBUNAL. AUSÊNCIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 211 DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. .. 3. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. .. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAIS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. .. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.914.870/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 22/3/2023.) AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022) Ademais, em recente julgamento acerca da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/22 (REsp 2.038.333/AM, REsp 2.037.616/SP e REsp 2.057.897/SP, julgados em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024), a Segunda Seção desta Corte reafirmou o entendimento relativo aos medicamentos para tratamento de câncer: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022) Ademais, em recente julgamento acerca da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/22 (REsp 2.038.333/AM, REsp 2.037.616/SP e REsp 2.057.897/SP, julgados em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024), a Segunda Seção desta Corte reafirmou o entendimento relativo aos medicamentos para tratamento de câncer: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (REsp n. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.) Logo, não há falar em rol de cobertura no que se refere ao tratamento de câncer, devendo ser fornecido, pela operadora de plano de saúde, o tratamento prescrito pelo médico assistente. Assim, deve ser mantida a decisão proferida pelo Tribunal de origem. 2. De outra parte, rever a conclusão do Corte local quanto à ocorrência de danos morais indenizáveis, bem como da adequação do valor da indenização, importaria na revisão dos elementos fáticos dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. DANO MORAL. SÚMULA 83 STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 2. No caso concreto, ficou demonstrada a urgência do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação de sua eficácia, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento emergencial por parte da operadora de plano de saúde, além de agravar o sofrimento físico e emocional do beneficiário, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais. Incidência da Súmula 83 do STJ. 4. A modificação da conclusão do Tribunal de origem sobre as premissas estabelecidas demandaria o revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.240.042/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 11/3/2026.) grifou-se DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ROL DA ANS. DANO MORAL. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação ao custeio de transplante hepático e à indenização por danos morais decorrentes da negativa inicial de cobertura. 2. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro negou provimento à apelação da operadora, reafirmando que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a urgência do caso justificava a cobertura do procedimento, mesmo realizado em hospital não credenciado. 3. Em juízo de retratação, o Tribunal de origem manteve o acórdão recorrido, reiterando o entendimento de que o rol da ANS não é taxativo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear procedimento não previsto no rol da ANS, considerando a urgência e a posterior inclusão do transplante hepático no rol; e (ii) saber se a negativa inicial de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em contratos de adesão. 6. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização em hipóteses excepcionais, como urgência e inexistência de substituto terapêutico eficaz. 7. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear procedimento não previsto no rol da ANS, considerando a urgência e a posterior inclusão do transplante hepático no rol; e (ii) saber se a negativa inicial de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em contratos de adesão. 6. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização em hipóteses excepcionais, como urgência e inexistência de substituto terapêutico eficaz. 7. No caso concreto, a urgência do procedimento foi demonstrada por laudo médico, e a posterior inclusão do transplante hepático no rol da ANS reforça a conclusão de que a recusa inicial foi indevida. 8. A negativa de cobertura em situação de emergência, mesmo fora da rede credenciada, é ilegítima, conforme legislação e jurisprudência aplicáveis. 9. A recusa indevida de cobertura de procedimento vital ultrapassa o mero dissabor e caracteriza dano moral indenizável. O valor fixado pelo Tribunal de origem está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 10. A revisão do valor da indenização demandaria reexame de fatos e provas, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.181.590/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026.) grifou-se PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 2. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova)" (AgRg no AREsp n. 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015). 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisória ou exorbitante a indenização por danos morais arbitrada na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pela Justiça local não se mostra despropositado, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1398455/PA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 23/04/2019) grifou-se AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Rever a conclusão do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de não ser possível a revisão do valor fixado a título de dano moral, visto implicar reexame de matéria fático-probatória (Súmula nº 7/STJ). A alteração da condenação somente é viável nas hipóteses em que o montante se revelar irrisório ou exagerado, circunstâncias inexistentes na espécie. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1123697/MG, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 12/03/2018) (grifou-se) 3. Por fim, quanto à alegada contrariedade ao art. Rever a conclusão do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de não ser possível a revisão do valor fixado a título de dano moral, visto implicar reexame de matéria fático-probatória (Súmula nº 7/STJ). A alteração da condenação somente é viável nas hipóteses em que o montante se revelar irrisório ou exagerado, circunstâncias inexistentes na espécie. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1123697/MG, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 12/03/2018) (grifou-se) 3. Por fim, quanto à alegada contrariedade ao art. 85, § 2º, do CPC, observa-se que o Tribunal de origem não divergiu do entendimento desta Corte Superior, no sentido de que os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da condenação, incluído o proveito econômico (obrigação de fazer e danos morais). Com efeito, "a 2ª Seção definiu que quanto à fixação dos honorários de sucumbência, temos a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)" (AgInt no AREsp 1761698/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021). grifou-se Sobre o tema, confira-se ainda: RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. JUÍZO DE EQUIDADE NA FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. NOVAS REGRAS: CPC/2015, ART. 85, §§ 2º E 8º. REGRA GERAL OBRIGATÓRIA (ART. 85, § 2º). REGRA SUBSIDIÁRIA (ART. 85, § 8º). PRIMEIRO RECURSO ESPECIAL PROVIDO. SEGUNDO RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O novo Código de Processo Civil - CPC/2015 promoveu expressivas mudanças na disciplina da fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais na sentença de condenação do vencido. 2. Dentre as alterações, reduziu, visivelmente, a subjetividade do julgador, restringindo as hipóteses nas quais cabe a fixação dos honorários de sucumbência por equidade, pois: a) enquanto, no CPC/1973, a atribuição equitativa era possível: (a.I) nas causas de pequeno valor; (a.II) nas de valor inestimável; (a.III) naquelas em que não houvesse condenação ou fosse vencida a Fazenda Pública; e (a.IV) nas execuções, embargadas ou não (art. 20, § 4º); b) no CPC/2015 tais hipóteses são restritas às causas: (b.I) em que o proveito econômico for inestimável ou irrisório ou, ainda, quando (b.II) o valor da causa for muito baixo (art. 85, § 8º). 3. Com isso, o CPC/2015 tornou mais objetivo o processo de determinação da verba sucumbencial, introduzindo, na conjugação dos §§ 2º e 8º do art. 85, ordem decrescente de preferência de critérios (ordem de vocação) para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para outra categoria. 4. Tem-se, então, a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º). 5. A expressiva redação legal impõe concluir: (5.1) que o § 2º do referido art. 85 veicula a regra geral, de aplicação obrigatória, de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de dez a vinte por cento, subsequentemente calculados sobre o valor: (I) da condenação; ou (II) do proveito econômico obtido; ou (III) do valor atualizado da causa; (5.2) que o § 8º do art. por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º). 5. A expressiva redação legal impõe concluir: (5.1) que o § 2º do referido art. 85 veicula a regra geral, de aplicação obrigatória, de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de dez a vinte por cento, subsequentemente calculados sobre o valor: (I) da condenação; ou (II) do proveito econômico obtido; ou (III) do valor atualizado da causa; (5.2) que o § 8º do art. 85 transmite regra excepcional, de aplicação subsidiária, em que se permite a fixação dos honorários sucumbenciais por equidade, para as hipóteses em que, havendo ou não condenação: (I) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (II) o valor da causa for muito baixo. 6. Primeiro recurso especial provido para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido. Segundo recurso especial desprovido. (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019) 3 .1. Ademais, para se rever as conclusões do acórdão recorrido, quanto ao critério adotado pelo Tribunal de origem para a fixação da verba honorária, demandaria o revolvimento dos elementos fáticos dos autos, providência vedada pelo óbice da Súmula 7/STJ. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. PROCESSUAL CIVIL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CAUSA. FIXAÇÃO POR EQUIDADE INCABÍVEL. 1 Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. A aplicação da regra do art. 85, § 8º, do CPC é excepcional e de aplicação subsidiária, sendo restrita às causas em que o proveito econômico for inestimável ou irrisório ou quando o valor da causa for muito baixo. A reavaliação do critério adotado pelo Tribunal de origem para a fixação da verba honorária esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, ressalvadas apenas as hipóteses excepcionais de valor irrisório ou excessivo, o que não ocorreu, todavia, na hipótese em análise. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.509.639/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 24/8/2023.) Inviável, portanto, provimento do recurso especial, ante a incidência dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. 4. Do exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO AREsp 3123696 (inteiro teor)

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