STJ — DECISÃO REsp 2260350 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Trata-se de recurso especial fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF, interposto contra acórdão assim ementado (fls. 1.632-1.642): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. AUTOR DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL. DISCUSSÃO SOBRE COBERTURA DOS TRATAMENTOS DE PEDIASUIT, EQUOTERAPIA E FORNECIMENTO DE ÓRTESE SUROPODÁLICA E ÓRTESE INGUINOMALEOLAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE REQUERIDA E DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RECURSO DE APELAÇÃO 1 DA ADMINISTRADORA. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CDC. DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. AUSÊNCIA DE LESÃO A HONRA OBJETIVA NA HIPÓTESESE. Recurso conhecido e parcialmente provido. RECURSO DE APELAÇÃO 2 DO PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA MOTORA PELO MÉTODO PEDIASUIT. ÓRTESE SUROPODÁLICA E ÓRTESE INGUINOMALEOLAR. TRATAMENTO DE NATUREZA AINDA EXPERIMENTAL E UTILIZAÇÃO DE ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. EQUOTERAPIA. ESCORREITA DETERMINAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRECEDENTE DO E. STJ. DANOS MORAIS AFASTADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. Recurso conhecido e parcialmente provido. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 1.653-1.655, 1.672-1.675 e 1.693-1.696). Em suas razões (fls. 1.704-1.719), a parte recorrente aponta dissídio jurisprudencial e violação dos seguintes dispositivos legais: (i) art. 10, incisos I e VII, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, sob o argumento de que o acórdão recorrido aplicou interpretação equivocada, ao classificar o método Pediasuit como tratamento experimental ou órtese não ligada a ato cirúrgico, desconsiderando que a técnica possui eficácia comprovada, registro na ANVISA e indicação médica específica para a reabilitação do paciente, e (ii) art. 6º, §§ 1º, 3º e 4º, e art. 17, inciso I, alíneas "a", "b" e "c", da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, alegando que foi desrespeitada a autonomia do profissional assistente para prescrever o método adequado ao tratamento de beneficiário com transtorno de desenvolvimento. Contrarrazões apresentadas (fls. 1.736-1.755 e 1.756-1.780). O recurso foi admitido na origem (fls. 1.790-1.792). Parecer do MPF pelo provimento do recurso especial (fls. 1.815-1.819). É o relatório. Decido. Inicialmente, quanto à alegada ofensa aos arts. 6º, §§ 1º, 3º e 4º, e 17, I, "a", "b" e "c", da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, o recurso não pode ser conhecido, visto que, no âmbito restrito do recurso especial, não se permite a análise de alegação de ofensa a resolução, portaria, instrução normativa ou outros atos que não se caracterizem como lei federal, conforme estabelecido no art. 105, III, "a", da Constituição Federal. Por outro lado, o recurso comporta conhecimento quanto à apontada violação do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, bem como em relação ao dissídio jurisprudencial, razão pela qual, nesse ponto, passo ao exame do mérito recursal. Na hipótese, o Tribunal de origem afastou o dever de cobertura da fisioterapia pelo método Pediasuit, sob o argumento de que o procedimento possui natureza experimental e envolve o uso de órtese dinâmica não relacionada a ato cirúrgico, atraindo as exclusões de cobertura previstas no art. 10, I e VII, da Lei n. 9.656/1998 (fls. 1.636-1.637). Contudo, esse posicionamento diverge frontalmente da jurisprudência consolidada desta Corte. Com efeito, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que a terapia pelo método Pediasuit não possui caráter experimental e não se confunde com o fornecimento de órtese não ligada a ato cirúrgico. Trata-se, em verdade, de uma modalidade especializada de fisioterapia neuromotora, que utiliza vestimenta específica para auxiliar no alinhamento postural e no ganho de força do paciente. Observe-se: RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit. 3. PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ). 4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental. 8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025 - grifei). Desse modo, existindo cobertura contratual para a patologia que acomete o beneficiário (paralisia cerebral), revela-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear a técnica ou o método terapêutico específico prescrito pelo médico assistente como o mais adequado para a reabilitação do paciente. A escolha da metodologia de tratamento cabe exclusivamente ao profissional de saúde habilitado, não podendo a operadora de planos de saúde interferir na conduta médica, sob o pretexto de limitações regulamentares ou exclusões genéricas. Nesse sentido, a jurisprudência recente deste Tribunal Superior consolidou o dever de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit, conforme se observam nos seguintes julgados: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES (PEDIASUIT, PSICOPEDAGOGIA, FONOLOGIA PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL BOBATH, ESTIMULAÇÃO VISUAL). ROL DA ANS. MITIGAÇÃO EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. LEI N. 14.454/2022. RN ANS 541/2022 E 465/2021. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 7/STJ E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença obrigando o custeio de terapias multidisciplinares para beneficiário com paralisia cerebral, inclusive método Pediasuit e psicopedagogia, afastando limitações de sessões e negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES (PEDIASUIT, PSICOPEDAGOGIA, FONOLOGIA PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL BOBATH, ESTIMULAÇÃO VISUAL). ROL DA ANS. MITIGAÇÃO EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. LEI N. 14.454/2022. RN ANS 541/2022 E 465/2021. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 7/STJ E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença obrigando o custeio de terapias multidisciplinares para beneficiário com paralisia cerebral, inclusive método Pediasuit e psicopedagogia, afastando limitações de sessões e negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS. O objetivo recursal é decidir se (i) a operadora pode negar cobertura ao método Pediasuit e à psicopedagogia por ausência de previsão no rol da ANS; (ii) é possível limitar o número de sessões das demais terapias segundo diretrizes do rol; (iii) há violação dos dispositivos da Lei n. 9.656/1998 sobre taxatividade do rol e segurança jurídica. A cobertura é devida quando demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol, com prescrição fundamentada e respaldo técnico, conforme a Lei n. 14.454/2022 e a regulamentação aplicável. A conclusão do acórdão recorrido de que não há substituto terapêutico eficaz e de que o método indicado tem suporte técnico não pode ser revista sem reexame do acervo fático-probatório, o que atrai a Súmula 7/STJ. O entendimento adotado está em consonância com a jurisprudência, que admite a mitigação do caráter taxativo do rol em hipóteses excepcionais, bem como reconhece a cobertura de métodos empregados em terapias incluídas no rol, notadamente em tratamentos multidisciplinares para paralisia cerebral, incidindo a Súmula 83/STJ. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.213.334/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/5/2026, DJEN de 8/5/2026.) DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA MÉTODO PEDIASUIT. DEVER DE COBERTURA À LUZ DO ROL DA ANS E DA NÃO EXPERIMENTALIDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, proferido em apelação cível, que manteve a improcedência do pedido de cobertura de terapia fisioterápica pelo método PediaSuit. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer visando ao fornecimento e custeio, pelo plano de saúde, de tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit prescrito pelo médico assistente. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedente a ação, condenou ao pagamento de custas e despesas processuais e fixou honorários em 10 sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa pela gratuidade da justiça. A Corte de origem confirmou a sentença e majorou os honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora pode recusar a forma de tratamento para moléstia coberta, em face dos arts. 10, 13, I e II, e 35, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se a negativa de cobertura viola os arts. 6º, III, 47, 48, 51, IV, e 54, do CDC; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à cobertura da terapia pelo método PediaSuit quando há indicação médica e adequação terapêutica. III. RAZÕES DE DECIDIR A Segunda Seção do STJ firmou que a terapia pelos métodos Therasuit/Pediasuit, quando prescrita, deve ser coberta, por ser técnica utilizada em sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem diretrizes e por não ser experimental à luz do art. 17, parágrafo único, I, da Resolução n. 465/2021, do reconhecimento pelos conselhos profissionais e do registro na Anvisa. A partir desses parâmetros, o acórdão recorrido divergiu da orientação consolidada, impondo a reforma para assegurar a cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.234.524/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. MÉTODOS BOBATH E THERASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Razões de decidir Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.234.524/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. MÉTODOS BOBATH E THERASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Razões de decidir Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. Para a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde estão obrigados ao custeio das suit terapias, incluindo os métodos Pediasuit e Therasuit, assim como o método Bobath, e a Corte local seguiu tal entendimento. II. Dispositivo Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.240.058/PB, de minha relatoria, Quarta Turma, julgado em 23/3/2026, DJEN de 26/3/2026.) Desse modo, constatando-se que o acórdão recorrido dissentiu da orientação jurisprudencial firme desta Corte Superior, impõe-se a reforma do julgado para restabelecer a sentença de primeiro grau, na parte em que determinou a cobertura da fisioterapia pelo método Pediasuit, nos exatos termos da prescrição médica. Diante do provimento do recurso especial para restabelecer a obrigação de custeio do método Pediasuit, verifica-se que a parte recorrente obteve êxito na maior parte dos pedidos relacionados aos tratamentos de reabilitação (Pediasuit, Equoterapia, Bobath e fonoaudiologia), decaindo apenas quanto ao fornecimento de órteses isoladas e indenização por danos morais. Nesse cenário, caracterizada a sucumbência recíproca, os ônus sucumbenciais devem ser redistribuídos de forma proporcional ao decaimento das partes, nos termos do artigo 86 do CPC. Assim, devem as custas processuais e os honorários advocatícios, mantidos em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, ser suportados na proporção de 70% (setenta por cento) pelas rés e 30% (trinta por cento) pelo autor, observada a suspensão da exigibilidade em favor da parte autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça. Ante o exposto, CONHEÇO em parte do recurso especial e, nessa extensão, DOU-LHE PROVIMENTO, para reformar parcialmente o acórdão recorrido e restabelecer a sentença de primeiro grau unicamente na parte em que determinou à parte recorrida a cobertura do tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit, nos termos da prescrição do médico assistente. Em razão do provimento do recurso, redimensiono os ônus de sucumbência, condenando as rés ao pagamento de 70% (setenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, cabendo ao autor os 30% (trinta por cento) restantes, mantido o percentual de honorários arbitrado no acórdão (20% sobre o valor atualizado da causa) e observada a suspensão da exigibilidade das verbas em relação à parte autora, nos termos do artigo 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO REsp 2260350 (inteiro teor)

Faça mais com este documento