STJ — DECISÃO REsp 2255004 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed Leste Paulista - Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão assim ementado (fls. 421-422): APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais e materiais. Paciente menor e portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA. Indicação de sessões de terapias multidisciplinares. Coparticipação. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora que busca a procedência, para que nenhum valor de cobrança a título de coparticipação subsista, bem como que não haja limitação de sessões. Contrato celebrado entre as partes que previu, além do pagamento de mensalidades, a coparticipação de R$ 50,00 para cada sessão das terapias multidisciplinares que lhe foram indicadas pelo médico assistente. Ante a necessidade de realização de sessões em razoável quantidade, o valor da coparticipação mensal total chega a R$ 1.200,00, o que excede significativamente a mensalidade do plano (R$ 122,38). Constatação de excesso no preço de cada sessão constante dos cálculos, conforme entendimento fixado pelo c. STJ, ainda que o percentual esteja previsto contratualmente, pois inviabiliza a realização das sessões e consequentemente o tratamento da moléstia que acomete o autor. A melhor solução, de forma a manter o equilíbrio contratual frente ao caso concreto, é a cobrança da coparticipação por modalidade terapêutica e não pelo número de sessões realizadas. Também não deve haver limitação no número de sessões, em desconformidade com a indicação médica, sob pena de comprometimento do tratamento do autor. Sentença reformada em parte para julgar a ação parcialmente procedente, com redistribuição do ônus da sucumbência. Recurso a que se dá parcial provimento. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou o art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998. Defende violação do art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998, sob o argumento de que o contrato previa coparticipação por sessão nas terapias multidisciplinares. Sustenta que a limitação para cobrança por modalidade terapêutica desequilibra a avença e impõe ônus indevido à operadora. Requer o restabelecimento da sentença. Nas contrarrazões de fls. 446-450, D T S sustenta a incidência das Súmulas 5/STJ e 7/STJ por exigirem reexame de cláusulas e provas sobre quantidade de sessões e custos. Afirma inexistência de violação direta à lei federal, pois o acórdão apenas limitou a aplicação abusiva, conforme o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Defende a manutenção da cobrança por modalidade terapêutica e o afastamento da limitação de sessões, à luz do direito à saúde e da prioridade da criança. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, proposta por D T S, menor representado por sua genitora, em face de Unimed Leste Paulista. O pedido visou à cobertura integral de tratamento multidisciplinar para TEA, afastamento da coparticipação por sessão, não existência de limitação de sessões, reembolso de despesas e indenizações (fls. 1-22). A sentença julgou improcedente, reconheceu a licitude da cláusula de coparticipação prevista nos arts. 65, 66, 67 e 68 do contrato, considerou proporcionais os valores cobrados e manteve, por cautela, os efeitos da tutela concedida no agravo de instrumento até a apreciação da apelação, sem custas e honorários em razão da gratuidade (fls. 355-360). O Tribunal de origem reformou parcialmente para declarar abusiva a cobrança da coparticipação por sessão de R$ 50,00, que somava R$ 1.200,00 mensais frente a mensalidade de R$ 122,38. Determinou a cobrança por modalidade terapêutica e afastou a limitação de sessões em desconformidade com a indicação médica. Redistribuiu a sucumbência em 50% para cada parte, com honorários de 10% sobre o valor da causa, ressalvada a gratuidade (fls. 421-426). Observo, de antemão, que a questão controversa está delineada da seguinte forma: abusividade (ou não) da cobrança de coparticipação por quantidade de sessões realizadas. Nesse ponto, destaco, primeiramente, que a jurisprudência perene do STJ possui o entendimento de que a coparticipação, por constituir um fator contratual moderador, não pode, a princípio, ser considerada ilegal, seja cobrada em percentual ou em valor fixo. A propósito: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. Observo, de antemão, que a questão controversa está delineada da seguinte forma: abusividade (ou não) da cobrança de coparticipação por quantidade de sessões realizadas. Nesse ponto, destaco, primeiramente, que a jurisprudência perene do STJ possui o entendimento de que a coparticipação, por constituir um fator contratual moderador, não pode, a princípio, ser considerada ilegal, seja cobrada em percentual ou em valor fixo. A propósito: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.1. .. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/6/2016, DJe de 1/7/2016.) (grifo nosso) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA. .. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). .. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) (grifo nosso) Secundariamente, noto que o Tribunal de origem, ao considerar abusiva a cobrança de coparticipação por sessões, veio, parcialmente, de encontro ao entendimento jurisprudencial do STJ, que não proíbe a referida forma, mas também não permite que os valores coparticipados se tornem fatores restritivos severos ao acesso aos serviços de saúde. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. MÉTODO ABA. COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. .. 3. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) (grifo nosso) Secundariamente, noto que o Tribunal de origem, ao considerar abusiva a cobrança de coparticipação por sessões, veio, parcialmente, de encontro ao entendimento jurisprudencial do STJ, que não proíbe a referida forma, mas também não permite que os valores coparticipados se tornem fatores restritivos severos ao acesso aos serviços de saúde. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. MÉTODO ABA. COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. .. 3. O Método ABA (Applied Behavior Analysis) configura metodologia terapêutica, sendo possível sua subsunção à cláusula contratual genérica de coparticipação. Precedentes. 4. As conclusões adotadas pelo Tribunal de origem, ao afastar a coparticipação, destoam da orientação jurisprudencial do STJ, que admite o regime de coparticipação para as sessões de terapia, desde que não inviabilize economicamente o tratamento. 5. Recurso especial provido. (REsp n. 2.177.739/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.) (grifo nosso) Ou seja, a limitação da coparticipação por modalidade terapêutica acarretaria o desequilíbrio contratual, pois, ao realizar uma grande quantidade de sessões mensais e custear apenas uma vez (por terapia), ocorreria um quase custeio integral do tratamento pelo plano de saúde, subvertendo a razão de existir do instituto da coparticipação. Nesse diapasão: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 2. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 7. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.) Dessa forma, o fundamental equilíbrio contratual, visando à legítima cobrança de coparticipação por procedimentos realizados (sessões) e o afastamento de uma possível restrição aos serviços, tem sido encontrado, na jurisprudência do STJ, da seguinte forma: limitação do desembolso mensal, a título de coparticipação, a uma mensalidade, sem que se impeça a cobrança integral dos valores coparticipados. Nesse contexto: RECURSO ESPECIAL. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.) Dessa forma, o fundamental equilíbrio contratual, visando à legítima cobrança de coparticipação por procedimentos realizados (sessões) e o afastamento de uma possível restrição aos serviços, tem sido encontrado, na jurisprudência do STJ, da seguinte forma: limitação do desembolso mensal, a título de coparticipação, a uma mensalidade, sem que se impeça a cobrança integral dos valores coparticipados. Nesse contexto: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. .. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) (grifo nosso) Em face do exposto, conheço do recurso especial para dar-lhe parcial provimento e afastar a abusividade da cobrança de coparticipação por sessões de terapia, mas determinar a limitação do desembolso mensal coparticipado a uma mensalidade, até a completa quitação. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO REsp 2255004 (inteiro teor)

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