STJ — DECISÃO AREsp 3215219 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Samanta Camargo de Pádua contra decisão que não admitiu recurso especial manejado em face de acórdão assim ementado (fl. 342): APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. Inconformismo da segurada contra improcedência do pedido. Pleito de reforma, para compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o fármaco postulado. Não cabimento. Apelante acometida de esclerose lateral amiotrófica (ELA), que recebeu prescrição médica para uso do medicamento Riluzol, com o fim de conter a progressão rápida da doença. Todavia, fármaco de uso domiciliar cuja ministração, via oral, independe da intermediação de profissional qualificado. Art. 10, VI, c.c. art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei 9.656/96. Obrigatoriedade do plano de saúde que se restringe aos medicamentos antineoplásicos, medicação assistida ("home care") e aqueles incluídos no rol da ANS. Ademais, fármaco disponível no SUS. Enunciado 40 desta C. Câmara. Precedentes do C. STJ e deste E. TJ. Recurso não provido. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 359-362). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10, VI e §13, e 12, I, "c", e II, "g", da Lei 9.656/1998, art. 493 do Código de Processo Civil e arts. 39 e 51 do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta violação do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, com a redação da Lei 14.454/2022. Afirma o caráter não exaustivo do rol da ANS e a cobertura obrigatória quando presentes a eficácia científica e o plano terapêutico. Indica ofensa ao art. 493 do Código de Processo Civil e aos arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g", da Lei 9.656/1998. Afirma desconsideração do fato superveniente do home care e interpretação restritiva da exceção legal. Alega afronta aos arts. 39, II, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Defende a abusividade da negativa do único medicamento eficaz, com desvantagem exagerada e violação da boa-fé e da finalidade contratual. O recurso também aponta divergência jurisprudencial acerca da cobertura excepcional de medicamento de uso domiciliar diante da imprescindibilidade e da ausência de alternativas terapêuticas, mencionando o AgInt no AREsp 2.251.773/DF e julgados de Tribunais. Nas suas contrarrazões, a parte recorrida alega que o conhecimento do apelo esbarra na Súmula 7 do STJ, que não houve violação de lei federal e que o acórdão está em consonância com a Lei 9.656/1998 e a jurisprudência do STJ e do TJSP (fls. 398-404). Assim delimitada a questão, passo à análise do agravo em recurso especial. Originariamente, a recorrente pleiteou o fornecimento do medicamento Riluzol para tratar Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), sob a alegação de cobertura contratual, urgência e abusividade da negativa, com pedido de tutela de urgência (fls. 1-13). O Juízo julgou improcedente o pedido por se tratar de medicamento de uso domiciliar, com disponibilidade no SUS, sem enquadramento nas exceções legais, e fixou honorários e custas, revogando eventual tutela (fls. 269-272). O Tribunal de origem negou provimento à apelação. Aplicou os arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g", da Lei 9.656/1998, registrou a natureza domiciliar do fármaco e citou precedentes, mantendo a conclusão mesmo diante do home care (fls. 341-350). Nas razões do recurso, a parte recorrente defende o caráter não exaustivo do rol da ANS e a cobertura obrigatória quando presentes a eficácia científica e o plano terapêutico e afirma desconsideração do fato superveniente do home care. Não assiste razão à recorrente. Inicialmente, quanto à alegação de mitigação do rol da ANS e da obrigatoriedade de cobertura quando presentes a eficácia científica e o plano terapêutico, verifico que o Tribunal de origem analisou a questão do custeio do medicamento à luz da natureza domiciliar do fármaco. Saliento que esta Corte possui entendimento pacificado de que é lícita a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais, medicação assistida e os incluídos no rol da ANS. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. SEGUNDO AGRAVO INTERNO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. SEGUNDO AGRAVO INTERNO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Diante do princípio da unirrecorribilidade e da ocorrência da preclusão consumativa, não se conhece do segundo recurso interposto contra a mesma decisão. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.861.015/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/6/2026, DJEN de 11/6/2026). CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar de doenças cobertas, à exceção de: (i) medicamentos necessários para a realização dos procedimentos e eventos listados no rol da ANS (art. 10, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, c/c art. 8º, III, da Resolução ANS 465/2021); (ii) medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar (art. 10, IV, c/c art. 12, I, c, e II, g, da Lei n. 9.656/1998); (iii) medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral e adjuvantes (art. 10, IV, c/c art. 12, I, c, da Lei n. 9.656/1998) e (iv) medicamentos prescritos para tratamento no regime de internação domiciliar oferecido pela operadora em substituição ao regime de internação hospitalar, independentemente de previsão contratual (art. 13 da Resolução ANS 465/2021 c/c art. 12, II, d, da Lei n. 9.656/1998), o que não se verifica no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo conhecido. Recurso especial provido. (AREsp n. 2.817.447/RN, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ER Esp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, D Je de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AR Esp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023). Com efeito, o fato de o fármaco preencher os requisitos do art. 10, § 13º, da Lei 9.656/1998 não o enquadra nas exceções que permitem o fornecimento do medicamento de uso domiciliar. No tocante à alegação de desconsideração do fato superveniente relativo ao home care, também não assiste razão à recorrente. O acórdão enfrentou explicitamente a situação do home care e concluiu o que se segue (fl. 347): a internação da apelante na modalidade de "home care" em nada altera a conclusão alcançada, vez que, efetivamente, o medicamento não caracteriza medicação assistida e é de uso domiciliar. A pretensão da recorrente demanda a reclassificação do fármaco Riluzol como medicação assistida no contexto domiciliar, substituindo o juízo fático do Tribunal de origem sobre a natureza do medicamento e sua relação com o regime de internação domiciliar. No tocante à alegação de desconsideração do fato superveniente relativo ao home care, também não assiste razão à recorrente. O acórdão enfrentou explicitamente a situação do home care e concluiu o que se segue (fl. 347): a internação da apelante na modalidade de "home care" em nada altera a conclusão alcançada, vez que, efetivamente, o medicamento não caracteriza medicação assistida e é de uso domiciliar. A pretensão da recorrente demanda a reclassificação do fármaco Riluzol como medicação assistida no contexto domiciliar, substituindo o juízo fático do Tribunal de origem sobre a natureza do medicamento e sua relação com o regime de internação domiciliar. Essa análise exigiria reexame das circunstâncias técnicas e probatórias sobre a prescrição médica, a necessidade de supervisão direta profissional e a vinculação do medicamento à continuidade da assistência hospitalar, o que é inviável em recurso especial, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ. Cumpre frisar que, embora a previsão contida no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 consigne que o plano-referência não é obrigado a custear o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12, que versam sobre medicamentos antineoplásicos ou tratamento em home care, essa exceção não se aplica na hipótese dos autos, visto que o Tribunal estadual entendeu que o medicamento não se enquadra como medicação assistida. Por fim, ressalto que a alegada divergência jurisprudencial não foi demonstrada na forma exigida pelos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, §§ 1º e 3º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, uma vez que ausente o necessário cotejo analítico entre os julgados comparados, bem como a indispensável demonstração da similitude fática e da divergência na interpretação do direito entre as hipóteses confrontadas. Ademais, a incidênci a da Súmula 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido, tornando inviável o conhecimento do recurso especial também com base na alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal. Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça gratuita. Intimem-se. EMENTA

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