STJ — DECISÃO AREsp 3198586 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - CASSEMS contra decisão que não admitiu recurso especial manejado em face de acórdão assim ementado (fl. 190): EMENTA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA, SOB A JUSTIFICATIVA QUE É PARA USO OFF LABEL - DOENÇA RARA - NEUROMIELITE ÓPTICA DO ESPECTRO - MEDICAMENTO INEBILIZUMABE - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE - DEVER DE FORNECER O MEDICAMENTO, AINDA QUE EXPERIMENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS LEGAIS - PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I) A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. II) O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que se a doença tem cobertura pelo plano de saúde, é injusta a recusa no fornecimento do medicamento indicado pelo médico, ainda que seja experimental. Ademais, em 21.09.2022, entrou em vigor a Lei n.º 14.454 que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. III) O fato de ser a doença da qual é portador o autor coberta pelo contrato do plano de saúde, bem como o medicamento solicitado para procedimento igualmente coberto, revela a abusividade na negativa perpetrada pela requerida, já que o fármaco prescrito foi recomendado como adequado pelo médico que acompanha o paciente. IV) Decisão reformada. Recurso conhecido e provido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10, § 4º e § 13, I e II, da Lei 9.656/1998; 4º, III, da Lei 9.961/2000; e 188, I, 421 e 422 do Código Civil. Alega violação direta do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998, com a redação da Lei 14.454/2022, porque o acórdão impôs cobertura sem comprovação robusta de eficácia e sem observar os requisitos legais cumulativos. Defende distinção entre autonomia da prescrição e obrigatoriedade de cobertura contratual, sustentando que indicação clínica não basta para impor custeio fora do rol sem atendimento dos parâmetros legais e regulatórios. Argumenta a ausência de evidência científica de alto nível quanto à eficácia do Inebilizumabe no perfil clínico do beneficiário, com referência a estudos, notas técnicas e pareceres não conclusivos ou desfavoráveis. Invoca o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, sobre competência da ANS para elaborar o rol e diretrizes. Aduz violação dos arts. 421 e 422 do CC, destacando função social do contrato e boa-fé objetiva, com alegado desequilíbrio e impacto atuarial em entidade de autogestão. Sustenta a incidência do art. 188, I, do CC no estrito cumprimento do dever legal. Afirma necessidade de consulta prévia ao NAT-JUS em controvérsia técnica de alto impacto econômico, indicando nulidade por ausência de parecer técnico independente, alinhando o pedido aos parâmetros vinculantes da ADI 7.265. Requer efeito suspensivo ao recurso especial, apontando caráter satisfativo e irreversível da tutela, risco de inutilidade do julgamento e plausibilidade das teses legais invocadas, com precedentes. O recurso também aponta divergência jurisprudencial acerca dos critérios legais de cobertura fora do rol da ANS e da licitude da negativa sem comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível, com julgados indicados como paradigma. Nas suas contrarrazões, a parte recorrida alega que o acórdão recorrido apreciou tutela provisória com base no art. 300 do Código de Processo Civil. Sustenta a aplicação da Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal e da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. Afirma a ausência dos requisitos para efeito suspensivo, com periculum inverso e fumus não demonstrado. Defende a correta aplicação da Lei 14.454/2022 e a existência de elementos médicos que evidenciam a plausibilidade do direito e o perigo de dano. A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo. Na sua impugnação ao agravo, a parte agravada alega que a decisão de origem aplicou corretamente a Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal por envolver tutela provisória de natureza precária. Afirma necessidade de reexame de matéria fático-probatória, atraindo a Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. Sustenta inexistência de violação direta à Lei 9.656/1998 e ausência de probabilidade de êxito para efeito suspensivo do art. 1.029, § 5º, do Código de Processo Civil (fls. 715-720). Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial. Na sua impugnação ao agravo, a parte agravada alega que a decisão de origem aplicou corretamente a Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal por envolver tutela provisória de natureza precária. Afirma necessidade de reexame de matéria fático-probatória, atraindo a Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. Sustenta inexistência de violação direta à Lei 9.656/1998 e ausência de probabilidade de êxito para efeito suspensivo do art. 1.029, § 5º, do Código de Processo Civil (fls. 715-720). Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial. Originariamente, o autor ajuizou ação de obrigação de fazer para fornecimento do medicamento Inebilizumabe, indicado para Neuromielite Óptica do Espectro, com relatório médico e registro na ANVISA. O Juízo de primeiro grau indeferiu a tutela de urgência por ausência de probabilidade do direito e pela necessidade de prova técnica sobre eficácia e alternativas terapêuticas disponíveis. O Tribunal de origem concedeu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento, destacando prescrição fundamentada, evidências científicas e aplicação da Lei 14.454/2022 e do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998. Em sintonia com o disposto na Súmula 735 do STF, o Superior Tribunal de Justiça entende que, via de regra, não é cabível recurso especial para reexaminar decisão que defere ou indefere liminar ou antecipação de tutela, em razão da natureza precária da decisão, sujeita à modificação a qualquer tempo, devendo ser confirmada ou revogada pela sentença. Apenas violação direta ao dispositivo legal que disciplina o deferimento da medida autorizaria o cabimento do recurso especial, no qual não é possível decidir a respeito da interpretação dos preceitos legais que dizem respeito ao mérito da causa (AgInt nos EDcl no AREsp 1508657/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/ 8/2020, DJe 14/8/2020). Outrossim, no caso dos autos, a aferição da existência de perigo na demora encontra obstáculo na Súmula 7/STJ, pois tal verificação não prescinde da reavaliação de circunstâncias fáticas da lide. Em face do exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Intimem-se. EMENTA

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