STJ — DECISÃO AREsp 3179929 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Trata-se de Agravo em Recurso Especial contra decisão que negou seguimento a recurso especial sob os seguintes fundamentos: necessidade de reexame do conjunto fático-probatório e consonância do acórdão recorrido com a orientação deste Superior Tribunal (Súmulas 7 e 83/STJ) (e-STJ, fl. 503). Segundo a parte agravante, a decisão de inadmissibilidade incorreu em indevida aplicação da Súmula 7/STJ, pois o que se pretende é a revaloração jurídica dos fatos fixados no acórdão; equivocada incidência da Súmula 83/STJ, porque a tese recursal não diverge da jurisprudência desta Corte; existência de violação aos artigos 12, inciso V e VI, da Lei nº 9.656/1998 e à Resolução CONSU nº 13/1998, que autorizam a fixação de carência e a limitação de cobertura de urgência/emergência às primeiras 12 horas durante o período de carência; regular prequestionamento da matéria (e-STJ, fls. 507-516 e 519-520). Foi oferecida contraminuta ao agravo (e-STJ, fls. 524-526) afirmando que houve ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão agravada (Súmula 182/STJ); que a reforma do acórdão demandaria reexame de provas (Súmula 7/STJ); e que o acórdão está alinhado à orientação desta Corte sobre abusividade da negativa de cobertura em casos de urgência (Súmula 83/STJ). É o relatório. O agravo é tempestivo, nos termos do art. 1.003, § 5º, do Código de Processo Civil, encontra-se formalmente em ordem e impugnou específica e suficientemente os óbices invocados pela decisão de inadmissibilidade na origem, razão pela qual passo ao exame do recurso especial, que foi interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas a, da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (e-STJ, fls. 470-471): DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência, proposta por beneficiária de plano de saúde, objetivando a cobertura de internação hospitalar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questão controvertida em julgamento consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar durante o período de carência contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Constatou-se que a autora sofreu acidente vascular cerebral em momento anterior à conclusão do período de carência de 180 dias previsto no contrato para internações hospitalares. 4. No entanto, o atendimento médico requerido insere-se em situação de urgência, conforme atestado por documentos médicos, enquadrando-se na hipótese de cobertura obrigatória nos termos do artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98. 5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a negativa de cobertura sob alegação de carência contratual em casos de urgência, mesmo quando não ultrapassado o prazo contratual de 180 dias. 6. A negativa de cobertura, por consequência, foi corretamente considerada indevida, não se sustentando o argumento de limitação à cobertura das primeiras doze horas de atendimento emergencial. 7. A sentença de procedência, ao determinar a cobertura integral do tratamento necessário, encontra-se em conformidade com a legislação aplicável e os precedentes do TJMG e STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de internação em casos de urgência, mesmo durante o período de carência contratual." A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: artigo 12, inciso V e VI, da Lei nº 9.656/1998, sustentando a licitude da cláusula de carência e a limitação da cobertura, no período de carência, às primeiras 12 horas de atendimento de urgência/emergência; invoca a Resolução CONSU nº 13/1998 para reforçar a limitação temporal da cobertura; afirma a existência de prequestionamento, inclusive com referência à Súmula 211/STJ (e-STJ, fls. 487-493). Quanto à tese de licitude da carência para internações e cirurgias, a controvérsia foi decidida na origem com base em premissas fáticas que não comportam revisão. Conforme assinalado, a beneficiária contratou em 20/12/2021 e, em 21/04/2022, sofreu acidente vascular cerebral, sendo atendida inicialmente e necessitando internação em unidade de terapia intensiva, cuja transferência para rede credenciada foi negada por carência. invoca a Resolução CONSU nº 13/1998 para reforçar a limitação temporal da cobertura; afirma a existência de prequestionamento, inclusive com referência à Súmula 211/STJ (e-STJ, fls. 487-493). Quanto à tese de licitude da carência para internações e cirurgias, a controvérsia foi decidida na origem com base em premissas fáticas que não comportam revisão. Conforme assinalado, a beneficiária contratou em 20/12/2021 e, em 21/04/2022, sofreu acidente vascular cerebral, sendo atendida inicialmente e necessitando internação em unidade de terapia intensiva, cuja transferência para rede credenciada foi negada por carência. Tanto por isso, a Corte local reconheceu a gravidade do quadro e a urgência do atendimento, enquadrando-o nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas em lei e reputando abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na carência, bem como afastou a limitação de 12 horas. Para conhecer da controvérsia apresentada neste recurso, mostra-se necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento incompatível com o entendimento firmado pela Súmula nº 7 deste Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial." De fato, presente a função uniformizadora do Recurso Especial, não se pode cogitar de seu emprego para a realização de rejulgamento do contexto fático-probatório, em atitude típica de revisão promovida por nova instância. Diante disso, é reiterada a jurisprudência desta Corte no sentido de que o reexame de fatos e provas é vedado em recurso especial pela Súmula nº 7 do STJ. No presente caso, o Tribunal de origem estabeleceu a seguinte premissa fática (fls. 477-478): Denota-se, ainda, que a requerente sofreu acidente vascular cerebral em 21/04/2024, tendo sido socorrida pelo SAMU e encaminhada ao Hospital Regional de Betim, onde recebeu atendimento inicial (doc. de ordem nº 11). Tendo em vista a indisponibilidade de leito para cuidados intensivos no referido Hospital, a família da paciente solicitou à recorrente a transferência da apelada para hospital da rede credenciada com vaga em UTI. Entretanto, a operadora negou o pedido, à alegação de que o procedimento solicitado se encontrava em carência (doc. de ordem nº 10). Nos termos da Lei nº 9.656/98, é permitida a comercialização de planos de saúde com prazos de carência, desde que observados os limites legais .. Nesse sentido, entendo que o tratamento pleiteado pela autora se enquadra no conceito de urgência, haja vista a inegável gravidade de seu quadro clínico, conforme consta do laudo pericial (doc. de ordem nº 94) e do prontuário médico (doc. de ordem nº 95): PACIENTE EM SALA DE POLITRAUMATIZADOS DO HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM, AGUARDANDO LEITO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (EM CARÁTER DE URGÊNCIA) PARA NEUROVIGILÂNCIA, TAMBÉM AGUARDANDO PROPEDEUTICA DIRECIONADA A ACIDENTE VASUCLAR CEREBRAL, COM REALIZAÇÃO DE RESSONANCIA DE ENCEFALO ESTUDO ARTERIAL (ANGIO-RM) DOS VASOS CERVICAIS E DO CRANIO. Sendo assim, caracterizada a urgência na realização do tratamento, é insubsistente a negativa de cobertura apenas em razão de não ter sido cumprido o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência. Assim, o acolhimento da tese recursal demandaria inevitável revisão do quadro fático-probatório estabelecido na instância de origem, providência que, como visto, é inviável nesta sede. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Mantida a negativa de provimento ao recurso especial, pois a revisão das conclusões do Tribunal de origem, fundadas no conjunto probatório dos autos, encontra óbice na Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, o que atrai a Súmula n. 83 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 3.071.724/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 29/5/2026.) À luz dos artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, a interpretação conferida pelo acórdão recorrido harmoniza a regra geral de carência com a tutela prioritária da vida e da integridade em situações urgentes. Acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, o que atrai a Súmula n. 83 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 3.071.724/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 29/5/2026.) À luz dos artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, a interpretação conferida pelo acórdão recorrido harmoniza a regra geral de carência com a tutela prioritária da vida e da integridade em situações urgentes. Assim, a pretensão recursal, ao sustentar que a operadora não poderia ser compelida a custear internação em período de carência, afronta o comando legal que assegura cobertura inadiável em urgência/emergência, e demandaria, para sua aceitação, infirmar as premissas fáticas de urgência e necessidade de internação fixadas na origem, o que é inviável na via especial. A alegação de que a Resolução CONSU nº 13/1998 autorizaria a limitação da cobertura de urgência às primeiras 12 horas, mesmo em planos hospitalares durante a carência, não prospera no âmbito do recurso especial. O acórdão recorrido expressamente rejeitou a tese de limitação temporal do atendimento emergencial quando a evidência clínica impõe internação para preservar a vida do segurado, apoiando-se no desenho normativo da Lei nº 9.656/1998, que, ao prever cobertura obrigatória e carência máxima reduzida para urgência/emergência, não admite que regulamento infralegal neutralize a garantia legal à assistência adequada. Ademais, como destacado, a necessidade de internação e a continuidade do tratamento decorrem de fatos comprovados e já fixados, e a pretensão de restringir a cobertura à janela de 12 horas implica revisitar o acervo probatório para afirmar suficiência do atendimento ambulatorial inicial, o que não é permitido. Nesse contexto, e considerada a orientação consolidada desta Corte quanto à abusividade de limitações temporais de internação e negativa de cobertura em urgência, a decisão impugnada alinha-se à jurisprudência, atraindo o óbice de consonância. Vale dizer, a análise dos autos indica que a Corte de origem adotou entendimento alinhado ao perfilhado pela jurisprudência desta Corte, o que atrai a incidência do comando da Súmula n. 83 deste Superior Tribunal de Justiça ("não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida"). Com efeito, em demandas com a mesma causa de pedir, este colegiado vem se manifestando da seguinte forma: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO RECONSIDERADA. PLANOS DE SÁUDE. CASO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 5. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 6. A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF. 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 5. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 6. A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF. 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que, ao julgar apelação cível em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconheceu a obrigação da operadora de custear a internação psiquiátrica de urgência de beneficiária diagnosticada com transtorno mental e comportamental decorrente do uso de sedativos e hipnóticos (CID 10: F13.2), sob risco iminente de morte, em clínica não credenciada, diante da ausência de rede credenciada disponível. O Tribunal de origem também afastou a configuração de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de afastamento da responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo custeio da internação de urgência em clínica não credenciada para tratamento psiquiátrico de beneficiária, à luz da interpretação contratual, da análise das provas e da jurisprudência sobre o tema. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à obrigação de cobertura do tratamento pleiteado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A jurisprudência do STJ reconhece, de forma consolidada, a possibilidade excepcional de custeio de tratamento fora da rede credenciada nos casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado e indicação médica fundamentada, condições expressamente reconhecidas no caso concreto pelas instâncias ordinárias. 5. O acórdão recorrido encontra-se em conformidade com a orientação jurisprudencial do STJ acerca da obrigação dos planos de saúde de custear tratamento indicado por profissional habilitado em situações emergenciais, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.165.186/MT, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) Na esteira da jurisprudência dominante desta Corte, a superação do óbice da Súmula n. 83/STJ exige que o recorrente colacione precedentes deste Superior Tribunal de Justiça, contemporâneos ou supervenientes a seu favor, ou demonstre alguma distinção entre os julgados mencionados na decisão agravada e o caso em exame, o que não fez. Nesse sentido: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. ADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DA DECISÃO AGRAVADA. ART. 544, § 4º, I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. 1. Incumbe ao agravante infirmar especificamente todos os fundamentos da decisão agravada, demonstrando o seu desacerto, de modo a justificar o cabimento do recurso especial interposto, sob pena de não ser conhecido o agravo (art. 544, § 4º, I, do CPC). 2. Não basta, para afastar o óbice da Súmula nº 83/STJ, a alegação genérica de que o acórdão recorrido não está em consonância com a jurisprudência desta Corte, devendo a parte recorrente demonstrar que outra é a positivação do direito na jurisprudência desta Corte, com a indicação de precedentes contemporâneos ou supervenientes aos referidos na decisão agravada. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp n. 238.064/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 7/8/2014, DJe de 18/8/2014. Grifo Acrescido) A análise das razões recursais indica que, embora afirme o adequado superamento dos óbices apontados, a parte agravante não traz precedente contemporâneo que contemple a tese defendida sem a necessidade de reanálise fático-probatória. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Não basta, para afastar o óbice da Súmula nº 83/STJ, a alegação genérica de que o acórdão recorrido não está em consonância com a jurisprudência desta Corte, devendo a parte recorrente demonstrar que outra é a positivação do direito na jurisprudência desta Corte, com a indicação de precedentes contemporâneos ou supervenientes aos referidos na decisão agravada. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp n. 238.064/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 7/8/2014, DJe de 18/8/2014. Grifo Acrescido) A análise das razões recursais indica que, embora afirme o adequado superamento dos óbices apontados, a parte agravante não traz precedente contemporâneo que contemple a tese defendida sem a necessidade de reanálise fático-probatória. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte recorrente, no importe de 2% sobre o valor já arbitrado ou em 10% se a verba houver sido fixada em valor líquido, tudo nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se e intime-se. EMENTA

STJ — DECISÃO AREsp 3179929 (inteiro teor)

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