STJ — DECISÃO REsp 2261842 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO assim ementado (fls. 467-477): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO JUDICIAL A DUAS MENSALIDADES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Apelação Cível interposto em virtude da sentença que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Indenização por Danos Morais, declarou indevida cobrança de coparticipação (R$ 10.162,00) referente à mensalidade de setembro/2021, limitando judicialmente a coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade contratada. Houve ainda condenação das partes em honorários advocatícios, diante da sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual de coparticipação de 30% sobre o custo de terapias para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) estabelecer se é legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, sendo exigível interpretação mais favorável ao consumidor em caso de cláusulas restritivas, nos termos do art. 47 do CDC. 4. A cláusula de coparticipação contratualmente estipulada é, em tese, válida, conforme o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 e entendimento do STJ (Tema n. 1.032, REsp n. 1.809.486/SP), mas está sujeita ao controle de abusividade, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 5. A cobrança de coparticipação no valor correspondente a mais de cinquenta vezes o valor da mensalidade contratada (R$ 195,75) revela desvantagem excessiva ao consumidor e inviabiliza o acesso a tratamento contínuo e multidisciplinar, afrontando o art. 51, IV e § 1º, II, do CDC e os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. 6. A hipervulnerabilidade do beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e submetido a tratamento terapêutico prolongado, justifica a intervenção judicial para limitar a coparticipação, de modo a preservar a efetividade do tratamento e a continuidade da cobertura contratual. 7. A limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades encontra respaldo na jurisprudência consolidada daquele Tribunal, inclusive em precedentes específicos envolvendo pacientes com TEA, e está em consonância com as diretrizes da ANS (RN n. 539/2022) e com o entendimento firmado pelo STJ no Tema n. 1.082 (EREsp n. 1.886.929/SP). 8. A pretensão subsidiária de parcelamento do excedente da coparticipação é indeferida, pois prolongaria os efeitos do desequilíbrio contratual e violaria os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção do consumidor hipervulnerável. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive para o controle judicial de cláusulas de coparticipação. 2. A cláusula de coparticipação é válida em tese, mas sua aplicação é abusiva quando inviabiliza o acesso a tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor. 3. É legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano, nos casos de tratamento prolongado para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), como forma de garantir a continuidade da assistência à saúde." Não foram opostos embargos de declaração contra o acórdão recorrido. Nas razões do recurso especial (fls. 480-493), a recorrente aponta violação do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, sustentando que o acórdão recorrido teria impedido indevidamente a cobrança do saldo remanescente da coparticipação após a limitação mensal imposta judicialmente. Alega dissídio jurisprudencial, indicando como paradigma o REsp n. 2.001.108/MT, no qual, segundo afirma, foi reconhecida a legitimidade da coparticipação mediante limitação mensal da cobrança, com a possibilidade de parcelamento do saldo remanescente em faturas futuras até a integral quitação. Sustenta, ainda, a inaplicabilidade dos óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, por se tratar de controvérsia eminentemente jurídica, bem como a existência de prequestionamento, ainda que implícito, do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998. 9.656/1998, sustentando que o acórdão recorrido teria impedido indevidamente a cobrança do saldo remanescente da coparticipação após a limitação mensal imposta judicialmente. Alega dissídio jurisprudencial, indicando como paradigma o REsp n. 2.001.108/MT, no qual, segundo afirma, foi reconhecida a legitimidade da coparticipação mediante limitação mensal da cobrança, com a possibilidade de parcelamento do saldo remanescente em faturas futuras até a integral quitação. Sustenta, ainda, a inaplicabilidade dos óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, por se tratar de controvérsia eminentemente jurídica, bem como a existência de prequestionamento, ainda que implícito, do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998. Defende, por fim, que a limitação judicial sem respaldo atuarial compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, afronta os princípios do mutualismo e da autonomia privada e gera verdadeira remissão da dívida, razão pela qual seria cabível a limitação mensal da cobrança acompanhada do parcelamento do excedente até a sua integral quitação. Não foram apresentadas contrarrazões (fl. 513). Sobreveio juízo positivo de admissibilidade na origem (fls. 514-516). Parecer do Ministério Público pelo não conhecimento do recurso (fls. 530-535). É, no essencial, o relatório. O recurso especial não merece conhecimento. A recorrente sustenta violação do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, ao argumento de que o acórdão recorrido teria impedido a cobrança do saldo remanescente da coparticipação após a limitação mensal imposta judicialmente. Todavia, o Tribunal de origem não negou vigência ao referido dispositivo legal. Ao contrário, reconheceu expressamente a validade, em tese, da cláusula contratual de coparticipação, assentando, contudo, que sua aplicação concreta está sujeita ao controle de abusividade à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos seguintes termos (fl. 451): "Na hipótese, os Apelados são beneficiários de plano de saúde individual/familiar, com previsão contratual expressa de coparticipação de 30% (trinta por cento) sobre os procedimentos utilizados, conforme consta no Id. 301489390. Embora seja legítima a cláusula de coparticipação, conforme reconhece o próprio Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp 1.809.486/SP (Tema Repetitivo 1.032), sua aplicação deve se submeter aos limites impostos pelo Código de Defesa do Consumidor." A Corte estadual também consignou que a cobrança realizada, no contexto específico da demanda, impôs desvantagem excessiva ao beneficiário, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e comprometeu a continuidade do tratamento multidisciplinar, conforme se extrai do seguinte trecho do acórdão recorrido (fl. 452): "O Apelado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de acompanhamento terapêutico contínuo e intensivo, com diversas sessões semanais de diferentes especialidades, o que gerou cobrança de valores de coparticipação que ultrapassaram em mais de dez vezes o valor da mensalidade, atingindo, no mês de Setembro/2021, o montante de R$ 10.162,00, frente a uma mensalidade de R$ 195,75. A situação de hipervulnerabilidade do Apelado, aliada à natureza prolongada e custosa do tratamento, evidencia a desproporcionalidade da cobrança, tornando legítima a intervenção judicial para limitar os efeitos da cláusula." Além disso, o Tribunal de origem apreciou expressamente o pedido subsidiário de cobrança futura do saldo remanescente, rejeitando-o sob o fundamento de que tal providência perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em afronta à boa-fé objetiva, à função social do contrato e à proteção do consumidor hipervulnerável. Nesse contexto, verifica-se que a pretensão recursal não se limita à interpretação abstrata do art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998. Em realidade, busca afastar as conclusões alcançadas pelo Tribunal de origem acerca da abusividade da cobrança, da necessidade de limitação da coparticipação e da inviabilidade do parcelamento do saldo remanescente, todas construídas a partir das peculiaridades fáticas do caso concreto. Afastar tal entendimento, a fim de reconhecer a legitimidade da cobrança integral da coparticipação e a possibilidade de exigir o saldo remanescente em faturas futuras, demandaria, necessariamente, o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à hipervulnerabilidade do beneficiário, à natureza contínua e intensiva do tratamento multidisciplinar, à desproporcionalidade entre a mensalidade e a cobrança realizada e aos efeitos concretos da exigência financeira sobre a continuidade terapêutica, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. Afastar tal entendimento, a fim de reconhecer a legitimidade da cobrança integral da coparticipação e a possibilidade de exigir o saldo remanescente em faturas futuras, demandaria, necessariamente, o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à hipervulnerabilidade do beneficiário, à natureza contínua e intensiva do tratamento multidisciplinar, à desproporcionalidade entre a mensalidade e a cobrança realizada e aos efeitos concretos da exigência financeira sobre a continuidade terapêutica, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. Além disso, a pretensão recursal somente poderia ser acolhida mediante nova incursão sobre o alcance e a incidência das disposições contratuais que disciplinam a coparticipação no contexto específico da relação estabelecida entre as partes, providência igualmente inviável na via estreita do recurso especial, em razão do óbice previsto na Súmula n. 5 do Superior Tribunal de Justiça. No mesmo sentido, a incidência da Súmula n. 7/STJ sobre a matéria objeto da controvérsia inviabiliza o conhecimento do recurso especial fundado na alínea "c" do permissivo constitucional, ante a ausência de similitude fática entre os julgados confrontados (AgInt nos EREsp n. 2.171.803/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, DJe de 17/6/2026). Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento) sobre a verba honorária anteriormente arbitrada em desfavor da parte recorrente, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

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