STJ — DECISÃO REsp 2280230 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed de Marília Cooperativa de Trabalho Médico em face de acórdão assim ementado (fl. 565): APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Irresignação da parte ré em face da sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta). Não acolhimento. Fármaco previsto no rol da ANS. Autora com diagnóstico de esclerose múltipla recorrente-remitente, com contraindicação ao uso de Natalizumabe. Preenchimento os requisitos definidos pela ANS. Abusividade da recusa de fornecimento. Medicamento de uso domiciliar. Irrelevância, uma vez que se enquadra na hipótese de exceção da exclusão de cobertura. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Recurso desprovido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. Defende a ofensa ao art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, sustentando a exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar e de autoaplicação. Alega que o Ofatumumabe (Kesimpta) pode ser autoadministrado, o que afasta a obrigação de custeio. Afirma não haver atendimento às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar para esclerose múltipla remitente-recorrente. Alega a inadequação técnica do Kesimpta ao quadro clínico, com conclusão desfavorável do NatJus. Relata que não se configuram hipóteses legais de cobertura obrigatória para o caso. Nas contrarrazões de fls. 601-617, a recorrida sustenta a ausência de dissídio por falta de cotejo analítico e defende que o Kesimpta possui registro na Anvisa, integra o rol pela RN 584/2023 e se caracteriza como uso ambulatorial, com necessidade de equipe de enfermagem. Aponta precedentes do Superior Tribunal de Justiça sobre fornecimento de medicamento para esclerose múltipla e ressalta a abusividade da negativa, inclusive quanto à cláusula de uso domiciliar, indicando também pareceres favoráveis do NatJus e recomendações de órgãos internacionais. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, a recorrida ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em face da recorrente, para compelir ao fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta), prescrito para esclerose múltipla remitente-recorrente após falha terapêutica do Fingolimode e contraindicação ao Natalizumabe (fls. 4-21). Na sentença, o Juízo julgou procedente o pedido, confirmou a tutela e condenou a recorrente a fornecer Ofatumumabe (Kesimpta) 20 mg/0,4 ml, 3 canetas no primeiro mês e 1 caneta subcutânea mensal por tempo indeterminado, além de custas e honorários de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (fls. 478-479). O Tribunal de origem manteve a sentença. Rejeitou o cerceamento de defesa e a impugnação ao valor da causa, aplicou o Código de Defesa do Consumidor, reconheceu a cobertura obrigatória pelo rol da ANS conforme RN 584/2023, com contraindicação ao Natalizumabe, e reputou abusiva a negativa, inclusive quanto ao argumento de uso domiciliar em face das exceções previstas (fls. 565-573). Confiram-se as razões de decidir (fls. 570-571): (..) A requerida negou o fornecimento do fármaco, sob o argumento de que não foram preenchidas as diretrizes de utilização (DUT) definidas pela ANS e de exclusão contratual de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar (fls. 119/131). Todavia, ao contrário do sustentado pela apelante, a Resolução Normativa da ANS nº 584/23 alterou "Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico Ofatumumabe, para o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla (EM) recorrente que falharam ou que têm contraindicação ao uso de natalizumabe, e do procedimento Radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT) para tumores de pulmão, mediastino e esôfago, em cumprimento ao disposto nos parágrafos 4º, 7º e 8º do art. 10, da Lei nº 9.656/1998." (fls. 136). E é exatamente o caso da autora, com quadro de esclerose múltipla remitente recorrente, com contraindicação ao uso de Natalizumabe, de modo que preenche os requisitos definidos pela ANS. Portanto sendo o tratamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde por estar previsto no rol da ANS, é evidente a abusividade da negativa ao seu fornecimento, sendo irrelevante o fato de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Todavia, ao contrário do sustentado pela apelante, a Resolução Normativa da ANS nº 584/23 alterou "Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória do medicamento imunobiológico Ofatumumabe, para o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla (EM) recorrente que falharam ou que têm contraindicação ao uso de natalizumabe, e do procedimento Radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT) para tumores de pulmão, mediastino e esôfago, em cumprimento ao disposto nos parágrafos 4º, 7º e 8º do art. 10, da Lei nº 9.656/1998." (fls. 136). E é exatamente o caso da autora, com quadro de esclerose múltipla remitente recorrente, com contraindicação ao uso de Natalizumabe, de modo que preenche os requisitos definidos pela ANS. Portanto sendo o tratamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde por estar previsto no rol da ANS, é evidente a abusividade da negativa ao seu fornecimento, sendo irrelevante o fato de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Isto porque o disposto no artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e no artigo 17, parágrafo único, VI, da Resolução nº 465/2021 da ANS, expressamente autorizam a exclusão dos medicamentos utilizados em ambiente domiciliar do rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde, com exceção dos antineoplásicos, das medicações utilizadas no tratamento em home care e dos fármacos incluídos no rol da ANS. (..) Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega violação do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, sustentando a exclusão contratual de medicamento de uso domiciliar, e afirma o não atendimento às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a esclerose múltipla remitente-recorrente. Não assiste, contudo, razão à recorrente. Quanto à tese de uso domiciliar do medicamento, o entendimento sedimentado por este Superior Tribunal de Justiça é de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021) (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Nesse aspecto: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A controvérsia dos autos se resume a discutir a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de medicamento de uso domiciliar. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 5. No caso, cuida-se de medicamento ministrado via oral em ambiente domiciliar, motivo pelo qual inexiste obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde. 6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.008.346/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025). No caso em debate, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido (fls. 570-571), o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Dessa forma, independentemente de o medicamento ser de uso domiciliar, em razão de constar no rol da ANS (DUT 65.13, item 4, do Anexo II da RN 465/2021), expressamente indicado para o tratamento da enfermidade que acomete a parte recorrida, demonstra ser ele uma exceção à possibilidade de recusa de cobertura com base na previsão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. 2.008.346/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025). No caso em debate, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido (fls. 570-571), o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Dessa forma, independentemente de o medicamento ser de uso domiciliar, em razão de constar no rol da ANS (DUT 65.13, item 4, do Anexo II da RN 465/2021), expressamente indicado para o tratamento da enfermidade que acomete a parte recorrida, demonstra ser ele uma exceção à possibilidade de recusa de cobertura com base na previsão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. O acórdão, portanto, está em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, incidindo, no ponto, o óbice da Súmula 83 do STJ. Destaco, ainda, quanto à tese sustentada pela operadora de não atendimento às Diretrizes de Utilização (DUT), que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que: "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). Nesse mesmo sentido: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTI-VEGF. RANIBIZUMABE. AFLIBERCEPT. GLAUCOMA NEOVASCULAR. RETINOPATIA DIABÉTICA BILATERAL. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). FUNÇÃO MERAMENTE ORGANIZADORA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 2. O argumento da operadora de plano de saúde de que a medicação não está prevista nas DUTs da ANS para a patologia do beneficiário não é suficiente para a negativa de cobertura, considerando que a jurisprudência deste Tribunal Superior firmou-se no sentido de que tal diretriz não pode inibir alternativas terapêuticas ao paciente. Precedentes: AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025; AgInt no REsp 2.108.594/SP, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024. 3. No caso concreto, trata-se de medicamento registrado na ANVISA e incluído no rol da ANS, conforme reconhecido pela operadora nas razões de seu recurso. A negativa de cobertura fundou-se exclusivamente na alegação de que o medicamento não estaria previsto nas DUTs da ANS para a patologia específica do beneficiário (glaucoma neovascular e retinopatia diabética bilateral). 4. Evidenciada a concreta necessidade do procedimento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica. 5. A conclusão adotada pelo Tribunal de origem está em consonância com a orientação que se firmou na jurisprudência desta Corte, o que atrai a aplicação do óbice da Súmula 83/STJ, aplicável tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.900.401/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026). DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3. A DUT vigente à época da negativa de cobertura do exame (RN-ANS n. 428/2017) previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético, incluída a tecnologia de sequenciamento de exoma, para as condições genéticas listadas na DUT. 4. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e embora o quadro clínico do paciente, acometido por três tipos distintos de neoplasias malignas, não esteja expressamente elencado na DUT, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde. 4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).Agravo interno improvido (AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024). Assim, além de o medicamento estar incluído no rol da ANS, mostra-se equivocado o indeferimento da solicitação de custeio pela operadora com fundamento em mera falta de preenchimento de requisitos previstos em Diretrizes de Utilização. Frisa-se que a sentença registra o seguinte (fl. 477): "No caso específico, a médica neurologista fundamentou adequadamente a prescrição considerando a falha terapêutica do tratamento anterior, a evolução com novo surto da doença e as contraindicações específicas da paciente para outros medicamentos disponíveis". Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. Assim, além de o medicamento estar incluído no rol da ANS, mostra-se equivocado o indeferimento da solicitação de custeio pela operadora com fundamento em mera falta de preenchimento de requisitos previstos em Diretrizes de Utilização. Frisa-se que a sentença registra o seguinte (fl. 477): "No caso específico, a médica neurologista fundamentou adequadamente a prescrição considerando a falha terapêutica do tratamento anterior, a evolução com novo surto da doença e as contraindicações específicas da paciente para outros medicamentos disponíveis". Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça gratuita. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO REsp 2280230 (inteiro teor)

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