STJ — DECISÃO AREsp 3253361 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por MARIA FERNANDA MACHADO PAULI ROMAO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim resumido: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE DESPESAS MÉDICAS. Cirurgia e quimioterapia. Ausência de prova de negativa formal de cobertura. Documentação insuficiente para reembolso. Cláusula limitativa de reembolso prevista em contrato. Validade. Relação de consumo. CDC aplicável. Sentença de improcedência mantida. Recurso desprovido. Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz contrariedade aos arts. 12, II, "g", e 10-A da Lei 9.656/1998, no que concerne a obrigação de cobertura e reembolso de tratamento oncológico, em razão de pedido administrativo protocolado e sucessivas exigências sem negativa formal apreciada de modo suficiente pelo acórdão. Argumenta que: Trata-se de ação com a finalidade de compelir a Apelada, em síntese, custear o tratamento de quimioterapia, tendo em vista que a Apelante fora diagnosticada com neoplasia de mama (CID 10 C50) à qual foi ressecada em cirurgia reparadora de Mastectomia Bilateral. (fl. 227) .. A Lei nº 9.656/1998 impõe obrigação legal às operadoras quanto à cobertura de procedimentos essenciais ao tratamento oncológico. Destacam-se, in verbis, os dispositivos pertinentes: .. Assim, a recusa da operadora em custear o tratamento oncológico indicado, ou em reembolsar despesas relacionadas, quando demonstrada a indispensabilidade do procedimento e o pedido administrativo, contraria regra legal expressa, impondo ao julgador a aplicação direta da norma federal. Não atacar ou omitir tais dispositivos no acórdão recorrido configura violação ao direito federal, tornando imprescindível a intervenção desta Corte Superior. O v. acórdão limitou-se a considerar inexistente negativa formal sem enfrentar, de forma adequada, os documentos trazidos aos autos que demonstram o protocolo do pedido administrativo e as sucessivas exigências da operadora. Trata-se de omissão relevante porque, se demonstrado que houve pedido administrativo e negativa ou exigência repetida e contraditória por parte da Recorrida, resta caracterizada a recusa indevida ou a morosidade injustificada na análise, com potencial eficácia coercitiva da tutela jurisdicional. A jurisprudência e a prática consolidada admitem que comprovante de envio de pedido administrativo, demonstrativos de protocolo, mensagens eletrônicas ou relatórios de sistema que evidenciem a repetição de exigência de documentos são suficientes para demonstrar a existência de requisição administrativa e a tentativa de exaurir via administrativa a pretensão, nos termos do ordenamento e da racionalidade probatória. Quando o envio se encontra comprovado documentalmente nos autos (como nos extratos de movimentações e protocolos), a recusa posterior da operadora deve ser apreciada à luz do mérito jurídico e da lei federal, hipótese em que o acórdão não poderia circunscrever-se a reconhecer mera ausência de negativa formal sem confrontar os documentos. (fl. 231) O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento segundo o qual o reembolso e a cobertura de procedimentos fora da rede credenciada admitem algumas limitações, e que o reembolso é devido em hipóteses excepcionais. Todavia, quando há recusa injustificada ou obstaculização do procedimento necessário, a jurisprudência reconhece a possibilidade de condenação ao reembolso e ao custeio do tratamento, observados os limites legais e a boa-fé contratual. (fl. 231) Além disso, é pacífico que mesmo na hipótese de rescisão ou encerramento do contrato, a operadora deve garantir a continuidade da cobertura enquanto perdurar tratamento de caráter hospitalar ou internamento, de modo a resguardar a saúde do beneficiário. Assim, a alegação de mera inexistência de negativa formal não afasta a obrigação de análise e eventual custeio enquanto persistir a necessidade terapêutica. (fl. 231) Daí que o acórdão que afasta a obrigação de custeio sem confrontar os comandos da Lei nº 9.656/98 e sem valorar adequadamente as provas de pedido administrativo incorre em erro de direito, exigindo reforma. (fl. 232) Esta Corte não tem competência para reexaminar livremente o conjunto fático-probatório. Entretanto, não é esse o ponto aqui insurgido: o Recurso Especial visa demonstrar a violação de lei federal e a omissão no exame de prova documental incontroversa. O erro do tribunal a quo foi normativo interpreta e aplica incorretamente dispositivos federais e não enfrentou provas documentais essenciais e, por isso, o Recurso é cabível. (fls. 231-232) É o relatório. Decido. 231) Daí que o acórdão que afasta a obrigação de custeio sem confrontar os comandos da Lei nº 9.656/98 e sem valorar adequadamente as provas de pedido administrativo incorre em erro de direito, exigindo reforma. (fl. 232) Esta Corte não tem competência para reexaminar livremente o conjunto fático-probatório. Entretanto, não é esse o ponto aqui insurgido: o Recurso Especial visa demonstrar a violação de lei federal e a omissão no exame de prova documental incontroversa. O erro do tribunal a quo foi normativo interpreta e aplica incorretamente dispositivos federais e não enfrentou provas documentais essenciais e, por isso, o Recurso é cabível. (fls. 231-232) É o relatório. Decido. Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: A análise dos autos revela que a parte autora não comprovou negativa formal de cobertura por parte da ré. Ao contrário, os documentos juntados demonstram que a cirurgia foi autorizada previamente e que o tratamento quimioterápico foi iniciado com autorização da operadora, ainda que em regime hospitalar. (fl. 219) Quanto ao reembolso, a documentação apresentada pela parte autora as fls. 26/50 não comprova o envio completo dos documentos exigidos contratualmente, tampouco a existência de vínculo entre os profissionais pagos e os que realizaram o procedimento, conforme exigido para fins de reembolso. A alegação de que a operadora teria autorizado apenas uma sessão de quimioterapia não se sustenta diante da ausência de prova de pedido administrativo completo para os ciclos subsequentes, tampouco de negativa formal. .. Por fim, as cláusulas contratuais que limitam o reembolso aos valores de tabela são válidas, desde que previstas no contrato e em conformidade com a regulação da ANS, como ocorre no presente caso. (fls. 220-221) Assim, incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, porquanto a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: "Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça)" (AgInt no AREsp n. 2.243.705/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023). Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.446.415/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. 2.106.567/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.572.293/RS, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJEN de 13/12/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.560.748/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 22/11/2024; REsp n. 1.851.431/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJe de 7/10/2024; REsp n. 1.954.604/MG, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 21/3/2024; AgInt no REsp n. 1.995.864/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

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