STJ — DECISÃO AREsp 3205098 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 1.003-1.004): DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento à apelação da operadora de plano de saúde, reduzindo o valor da indenização por danos morais e limitando o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada aos valores previstos em apólice. 2. A agravante sustenta que o tratamento requerido (Estimulação Magnética Transcraniana - EMT) não integra o rol da ANS, alegando ausência de cobertura contratual obrigatória e risco de instabilidade econômico-financeira para a operadora. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento fora do rol da ANS, quando há prescrição médica e respaldo científico; e (ii) saber se é legítima a limitação do reembolso das despesas fora da rede credenciada aos valores previstos na apólice. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é exemplificativo, conforme jurisprudência pacificada do STJ, sendo admissível a cobertura de tratamentos fora dele desde que haja recomendação médica e respaldo técnico-científico. 5. A Estimulação Magnética Transcraniana é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como procedimento válido, havendo nos autos recomendação médica específica. 6. A negativa de cobertura caracteriza dano moral, por representar agravamento do sofrimento do paciente. Contudo, o valor da indenização fixado inicialmente foi reduzido, em atenção à proporcionalidade. 7. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais estipulados na apólice, conforme jurisprudência do STJ. 8. Inexistência de argumentos novos no agravo interno que infirmem os fundamentos da decisão agravada. IV. Dispositivo e tese 9. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde pode ser compelido a custear tratamento não constante do rol da ANS, desde que haja prescrição médica e comprovação científica da eficácia. 2. O reembolso de despesas fora da rede credenciada deve observar os limites estabelecidos na apólice contratual." Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 932, V, "b", 1.021, § 1º, e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 385; AgInt no AR Esp 2.240.401/SP, Rel. Min. Afrânio Vilela, 2ª T., j. 04/03/2024; TJMA, AR 0812881-54.2022.8.10.0000, Rel. Des. Cleones Cunha, DJe 14/06/2023. Sem embargos de declaração. No recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão contrariou as disposições contidas no art. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998, sustentando que o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não foram atendidos, de forma cumulativa, os critérios legais de excepcionalização. Afirma, ainda, que o Conselho Federal de Medicina (CFM) não se enquadra como órgão de avaliação de tecnologias em saúde e que existem alternativas terapêuticas incorporadas no rol, o que afasta a obrigatoriedade de custeio. Aponta divergência jurisprudencial com o EREsp n. 1.886.929/SP, da Segunda Seção do STJ, quanto aos parâmetros objetivos para a cobertura excepcional de procedimentos não constantes do rol da ANS (taxatividade mitigada), afirmando que tais critérios não foram observados na espécie. Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 1.059-1.074). Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 1.076-1.077), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta ao agravo (fls. 1.088-1.097). É, no essencial, o relatório. Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. O recurso especial tem origem em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se discutiu a obrigatoriedade de custeio, por operadora de plano de saúde, de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito à beneficiária, e a limitação do reembolso às balizas contratuais. Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 1.076-1.077), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta ao agravo (fls. 1.088-1.097). É, no essencial, o relatório. Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. O recurso especial tem origem em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se discutiu a obrigatoriedade de custeio, por operadora de plano de saúde, de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito à beneficiária, e a limitação do reembolso às balizas contratuais. A jurisprudência desta Corte Superior é firme ao dispor que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, cuja escolha é prerrogativa do profissional médico que assiste o paciente. No mesmo sentido, cito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. COBERTURA DO MEDICAMENTO CLORIDRATO DE ESCETAMINA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL PARA RESGUARDAR A SAÚDE DO PACIENTE. DEVER DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE PROVAS. ÓBICES DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. 1. Inexiste violação do art. 1.022 do CPC, pois o Tribunal de origem se manifestou de forma clara e fundamentada sobre os pontos alegados como omissos. 2. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência do STJ quanto ao dever de cobertura do medicamento. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 3. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a doença está coberta pelo contrato e não houver substituto terapêutico eficaz indicado pela operadora. 4. O reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.893.351/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/5/2026, DJEN de 21/5/2026.) Ademais, o entendimento firmado no Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, é no sentido da taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Posteriormente, com o advento da Lei n. 14.454/2022, foram estabelecidos critérios para a cobertura de tratamentos não expressamente listados, exigindo-se comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, com base em evidências científicas e em plano terapêutico, ou a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). DEPRESSÃO MAIOR RESISTENTE. EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CONDICIONANTES TÉCNICAS E CIENTÍFICAS DA LEI 14.454/2022. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Não configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. O acórdão estadual está em consonância com a orientação desta Corte, segundo a qual compete ao julgador decidir sobre a produção das provas necessárias, podendo indeferir aquelas inúteis ou meramente protelatórias, sem que isso configure cerceamento de defesa quando o processo já se encontra devidamente instruído e os fatos comprovados documentalmente. 3. Conforme a jurisprudência do STJ, no que tange ao tratamento por meio da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), havendo esgotamento dos procedimentos do rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos pelo NATJUS/DF, Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. Conforme a jurisprudência do STJ, no que tange ao tratamento por meio da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), havendo esgotamento dos procedimentos do rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos pelo NATJUS/DF, Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 3.127.499/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/5/2026, DJEN de 15/5/2026.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Relativamente ao tratamento pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014). 2. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.102.311/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 16/10/2024.) No caso, o Tribunal de origem, citando a sentença, deixou claro que: " .. ainda que o tratamento almejado pela parte autora não esteja expressamente contemplado no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que este não possui caráter absoluto, admitindo-se sua relativização diante da devida comprovação científica da eficácia da terapia pleiteada, como no caso" (fl. 1.010) Nesse contexto, tendo em vista que o acórdão impugnado está no mesmo sentido da jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. Acrecente-se que, para alterar a conclusão do Tribunal de origem de que os requisitos que autorizam a cobertura do tratamento estão preenchidos, seria necessário revolver o acervo fático-probatório dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial". No mais, a incidência dos apontados óbices processuais (Súmulas n. 83/STJ e 7/STJ) quanto à interposição pela alínea "a" do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão: 3. A análise do dissídio jurisprudencial, pela alínea c do permissivo constitucional, fica prejudicada quando for aplicado óbice processual ao recurso especial pela alínea a, no que tange à mesma matéria. (AgInt no AREsp n. 2.186.364/RS, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, DJEN de 24/2/2025.) 3. A incidência de óbices sumulares processuais, como a aplicação da Súmula 5/STJ, inviabiliza o recurso especial também pela alínea c do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. (AgInt no AREsp n. 1.807.011/GO, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 7/6/2021.) Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 18% sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO AREsp 3205098 (inteiro teor)

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