STJ — DECISÃO AREsp 3163228 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de agravo interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial no qual HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. se insurgira, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, contra o acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 701): APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora acometida de neoplasia maligna com metástase (CID C.50.9). Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização do tratamento com o medicamento PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA) 200mg (injetável). Recusa injustificada da operadora. Inteligência da súmula 102 do TJSP. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Caráter exemplificativo e não taxativo do aludido rol (status de "referência básica" consagrado pela lei nº 14.454/21, sem prejuízo da disciplina protetiva do CDC. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO. Não foram opostos embargos de declaração. Nas razões do recurso especial, a recorrente alega violação do art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998 ao argumento de que o uso off label do pembrolizumabe configura tratamento experimental, legitimando a negativa de cobertura. Aponta ofensa ao art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 e à Resolução CONSU n. 13/1998, porque a imposição de custeio geraria desequilíbrio econômico-financeiro e desrespeito ao cálculo atuarial do setor. Sustenta afronta ao art. 373, I, do Código de Processo Civil, asseverando que a parte autora não comprovou o fato constitutivo do direito nem a ilicitude da operadora. Defende a taxatividade do rol da ANS com amparo no Tema 990/STJ (REsp 1.791.933/SP), aduzindo que a prescrição médica não obriga o fornecimento de tecnologia fora das diretrizes oficiais. Por fim, invoca o princípio do pacta sunt servanda e o art. 199 da Constituição Federal para resgatar a força obrigatória dos contratos e a estrita submissão da saúde suplementar às limitações regulatórias. Contrarrazões apresentadas às fls. 736-749. Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 750-752), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta ao agravo (fls. 767-778). Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo conhecimento do agravo para não conhecer do recurso especial (fls. 797-803). É, no essencial, o relatório. Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. O recurso especial tem origem em ação de obrigação de fazer na qual beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com neoplasia maligna, pleiteia o medicamento pembrolizumabe (Keytruda) 200 mg, conforme prescrição médica. A Corte estadual reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, reputando abusiva a negativa, com fundamento na Lei n. 14.454/2022 (art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998), na Súmula n. 102 do TJSP e no CDC, além de destacar que a operadora não pode decidir o melhor tratamento quando há cobertura da doença e indicação médica. Tal entendimento harmoniza-se com a jurisprudência desta Corte sobre o tema. A propósito, cito o seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label. 3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) Além disso, nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDEFERIMENTO DA DILIGÊNCIA PLEITEADA. PROVA PERICIAL. MAGISTRADO. DESTINATÁRIO DA PROVA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. MEDICAMENTO. ALECTINIBE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. 2.195.403/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) Além disso, nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDEFERIMENTO DA DILIGÊNCIA PLEITEADA. PROVA PERICIAL. MAGISTRADO. DESTINATÁRIO DA PROVA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. MEDICAMENTO. ALECTINIBE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. 1. Cabe ao magistrado, como destinatário da prova, valorar aquelas necessárias à instrução, no cumprimento do exercício do seu poder-dever de condução do processo. Precedentes. 2. Configura-se obrigatório o custeio de medicamento para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, de modo que se figura abusiva a mera recusa em custear a cobertura de fármaco prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou off-label. Precedentes do STJ. 3. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.222.912/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025.) DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. ÍNDOLE ABUSIVA. ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos pelo médico do paciente, ainda que para uso off-label ou em caráter experimental, especialmente em casos de tratamento de câncer. 2. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, conforme os critérios estabelecidos no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 3. A negativa de cobertura, no caso concreto, foi considerada abusiva, pois os medicamentos possuem registro na ANVISA, estão incluídos no rol da ANS e são imprescindíveis para o tratamento do autor, conforme prescrição médica. 4. A análise de fatos e provas realizada pelas instâncias ordinárias não pode ser revista em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Agravo em recurso especial conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.777.900/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/11/2025, DJEN de 25/11/2025.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA DA DISCUSSÃO SOBRE A NATUREZA DO ROL DA ANS. USO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. REGISTRO NA ANVISA. USO OFF-LABEL. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL. AGRAVO DO ESTADO DE SAÚDE E INTENSIFICAÇÃO DE SOFRIMENTO RECONHECIDOS PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO INVIÁVEL. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não interfere no dever de cobertura de medicamentos destinados ao tratamento de câncer, pois há diretriz normativa específica que impõe tal obrigação. 2. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020). 3. Tendo o Tribunal de origem concluído pela configuração de dano moral, por entender que a recusa da ré em autorizar o tratamento agravou o estado de saúde do paciente e intensificou seu sofrimento, a revisão dessa conclusão demandaria revolver o conjunto fático-probatório constante dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7 desta Corte. 4. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.013.056/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.) Nesse contexto, tendo em vista que o acórdão impugnado está no mesmo sentido da jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Tendo o Tribunal de origem concluído pela configuração de dano moral, por entender que a recusa da ré em autorizar o tratamento agravou o estado de saúde do paciente e intensificou seu sofrimento, a revisão dessa conclusão demandaria revolver o conjunto fático-probatório constante dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7 desta Corte. 4. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.013.056/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.) Nesse contexto, tendo em vista que o acórdão impugnado está no mesmo sentido da jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 18% sobre o valor atualizado da causa. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

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