STJ — DECISÃO AREsp 3199765 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que obstou a subida de recurso especial. A parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 336): DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em Exame. 1. Ação cominatória em que a autora, beneficiária de plano de saúde, busca compelir a ré a fornecer o medicamento Everolimo 2,5mg/dia para tratamento de esclerose tuberosa. Sentença julgou procedente o pedido, impondo multa diária em caso de descumprimento. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em: (i) a validade da negativa de cobertura por tratar-se de medicamento off label; (ii) a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde. III. Razões de Decidir. 3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, garantindo ao consumidor cobertura de tratamento prescrito por médico, mesmo que o medicamento não conste no rol da ANS. 4. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual é abusiva, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA e é indicado para a condição do paciente. IV. Dispositivo e Tese. 5. Recurso não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é meramente exemplificativo, não excluindo a cobertura de tratamentos essenciais prescritos por médicos. 2. A negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano é abusiva. Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV. Lei 14.454/22, art. 10, §13. Código de Processo Civil, art. 85, §§1º e 11. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 27/6/2017. TJSP, Apelação Cível 1008422-07.2023.8.26.0562, Rel. Enéas Costa Garcia, julgado em 24/07/2024. TJSP, Agravo de Instrumento 2306853-49.2022.8.26.0000, Rel. Erickson Gavazza Marques, julgado em 23/02/2023. TJSP, Apelação Cível 1012291-45.2019.8.26.0100, Rel. Rômolo Russo, julgado em 03/03/2020. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 375-379). No recurso especial, alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia. No mérito, aduz que o acórdão violou o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, ao argumento de que a amplitude das coberturas é estabelecida pela ANS e que, não constando o medicamento no rol e Nas diretrizes de utilização (DUT), a cobertura não é obrigatória. Aponta ofensa aos arts. 421 e 421-A do Código Civil; defende que a liberdade contratual, nos limites da função social do contrato, autoriza cláusulas limitativas e impede a imposição jdicial de cobertura sem respaldo legal ou contratual, sob os princípios da intervenção mínima e excepcionalidade da revisão contratual. Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 389-391). Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 393-395), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta ao agravo (fls. 409-424). Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo não conhecimento do agravo (fls. 441-451). É, no essencial, o relatório. Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. O recurso especial tem origem em ação cominatória proposta por representante de menor para fornecimento do medicamento Everolimo 2,5 mg/dia, tendo o acórdão recorrido mantido a sentença de procedência e reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura. O acórdão recorrido fundamentou a abusividade da negativa de cobertura com base em elementos objetivos do caso: prescrição médica específica e o registro do fármaco na ANVISA, além da ausência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS (fl. 343). O Tribunal estadual aplicou a Lei n. 14.454/2022, que conferiu caráter de referência básica ao rol e autorizou cobertura excepcional quando atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. Inicialmente, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem soluciona integralmente a controvérsia de maneira fundamentada, ainda que adote entendimento diverso daquele pretendido pela parte. No caso dos autos, o acórdão recorrido examinou com clareza a obrigação de custeio do medicamento Everolimo. A decisão reconheceu a abusividade da negativa com base na Lei n. 14.454/2022, que conferiu caráter de referência básica ao rol e autorizou cobertura excepcional quando atendidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. Inicialmente, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem soluciona integralmente a controvérsia de maneira fundamentada, ainda que adote entendimento diverso daquele pretendido pela parte. No caso dos autos, o acórdão recorrido examinou com clareza a obrigação de custeio do medicamento Everolimo. A decisão reconheceu a abusividade da negativa com base na Lei n. 9.656/1998, no registro do fármaco na ANVISA e na taxatividade mitigada do rol da ANS em conformidade com a Lei n. 14.454/2022 , destacando, ainda, a inexistência de substituto terapêutico eficaz incorporado. Dessa forma, os embargos de declaração não comportavam acolhimento, visto que as questões de mérito foram devidamente analisadas, esgotando-se a prestação jurisdicional. Diante da ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material, rejeita-se a alegada violação do art. 1.022 do CPC. Ademais, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, assentou que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos critérios objetivos e técnicos, como a comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, recomendações técnicas e inexistência de substituto terapêutico no rol. No caso concreto, o Tribunal de origem consignou que (fls. 342-343): .. com a recente aprovação da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, restou sedimentado que o rol de procedimentos e eventos da ANS constitui a referência apenas básica, donde se rechaça sua natureza taxativa. Outrossim, devidamente atendidos os critérios estabelecidos na Lei 14.454/22, art. 10, §13, porquanto não trouxe a operadora de saúde a indicação de qualquer outra terapia, coberta pelo plano, que possa substituir esse tratamento de forma eficaz, levando-se à conclusão de que, na hipótese em apreço, inexistente outra maneira de reparar, manter ou providenciar condições mínimas de boa saúde da parte autora senão por meio do tratamento pleiteado. Assim, ante a essencialidade tratamento solicitado para o paciente, não há mesmo falar em exclusão de cobertura, por falta de previsão contratual. Certo que negar cobertura ao procedimento em discussão equivaleria a negar cobertura à própria patologia, sendo que esta não é excluída contratualmente. Nesse contexto, tendo em vista que o acórdão impugnado está no mesmo sentido da jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ ("Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida."), que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. Por fim, o Tribunal de origem assentou a abusividade da recusa de cobertura, porquanto o contrato não exclui a moléstia e não pode prevalecer cláusula que imponha desvantagem exagerada ao consumidor; ademais, as provas dos autos demonstram prescrição médica, registro do medicamento na ANVISA e inexistência de substituto terapêutico eficaz. Desse modo, considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5/STJ e 7/STJ: Súmula n. 5/STJ: "A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial". Súmula n. 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial". Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, na parte conhecida, negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 15% os honorários fixados em desfavor da parte recorrente, totalizando R$ 4.945,00. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

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