STJ — DECISÃO AREsp 3260692 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por ODONTOPREV S.A. à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, assim resumido: APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO ODONTOLÓGICO. REEMBOLSO DE DESPESAS. LEGITIMIDADE PASSIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS. Quanto à primeira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação do art. 211 do Código Civil, no que concerne ao reconhecimento da decadência convencional do direito ao reembolso, em razão de existir cláusula contratual que fixa prazo de 12 meses para requerer o reembolso e o pedido ter sido formulado apenas em 2022 para despesas ocorridas em 2020, trazendo a seguinte argumentação: Conforme se extrai dos autos, a controvérsia cinge-se à validade da Cláusula 12.8 do contrato firmado entre as partes, que dispõe de forma clara e expressa sobre o prazo para o beneficiário solicitar o reembolso de despesas, nos seguintes termos: 12.8 O beneficiário perderá o direito ao reembolso decorrido 12 meses da data do evento (fls. 761). O reembolso pleiteado na presente ação refere-se a despesas que ocorreram no ano de 2020. Contudo, a ação somente foi ajuizada em 2022, ou seja, muito depois de esgotado o prazo de 12 (doze) meses contratualmente estipulado para a formulação do pedido (fls. 761). Trata-se, portanto, de um direito disponível, cuja estipulação de prazo para seu exercício visa conferir segurança jurídica e previsibilidade à relação contratual, não havendo qualquer abusividade ou violação à boa-fé objetiva. A fixação de um marco temporal para o pedido de reembolso é essencial para o equilíbrio econômico-financeiro do contrato (fls. 762). No presente caso, o direito de pedir o reembolso não foi exercido no prazo de 12 meses estipulado no contrato, operando-se a decadência. A inércia do beneficiário por tempo superior ao pactuado extinguiu o próprio direito ao reembolso, não havendo que se falar em pretensão a ser exercida judicialmente (fls. 762). Dessa forma, ao ignorar a cláusula contratual válida e a norma do art. 211 do Código Civil, o acórdão recorrido negou vigência a dispositivo de lei federal e divergiu da jurisprudência desta Corte, devendo ser reformado (fls. 762). Quanto à segunda controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação dos arts. 476, 757 e 760 do Código Civil, e ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, no que concerne à impossibilidade de reembolso sem a entrega da documentação adequada que comprove o efetivo desembolso, em razão de terem sido apresentados apenas nota fiscal e recibo, sem comprovantes de pagamento, sendo legítima a exigência contratual de documentação complementar, trazendo a seguinte argumentação: Discute-se neste recurso tão somente a possibilidade de ser reconhecida a irregularidade nas solicitações de reembolso, eis que a beneficiária não ofereceu a documentação exigida contratualmente para que o processo de reembolso fosse concluído com o desejado pagamento, de modo que a operadora exerceu a sua faculdade, prevista no contrato, de exigir informações complementares (fls. 763). No caso dos autos, a operadora se dispôs a cobrir todos os riscos previstos no contrato, os quais eram devidamente regulados pelas Condições Gerais, sendo necessário apenas a apresentação da documentação comprobatória completa pelo beneficiário, o que não ocorreu (fls. 763). Trata-se de uma importante forma de gestão dos riscos assistenciais garantidos: a recorrente não se dispôs a efetuar o reembolso, quando não comprovado o prévio desembolso (fls. 763). Insta destacar, ainda, a violação ao art. 476 do Código Civil acerca das obrigações nos contratos bilaterais, eis que o beneficiário não cumpriu com a obrigação que lhe cabia de apresentar a documentação solicitada, comprovando o efetivo pagamento e a realização dos procedimentos odontológicos (fls. 763). O v. acórdão impugnado incorreu em inegável e grave violação ao artigo 12, VI da Lei 9.656/98, ao não observar que o reembolso está sujeito à entrega da documentação pertinente (fls. 763). A lei foi muito clara e fez questão de ressaltar o reembolso deve ser efetuado, no prazo máximo de trinta dias, após a entrega da documentação adequada. A norma em questão não deixa margem para interpretações divergentes (fls. 763). De acordo com o v. acórdão, o recorrido apresentou os documentos necessários para realização do reembolso, o que se demonstra equivocado, eis que a nota fiscal e o recibo não são meios idôneos a comprovar o efetivo desembolso de valores (fls. 763). acórdão impugnado incorreu em inegável e grave violação ao artigo 12, VI da Lei 9.656/98, ao não observar que o reembolso está sujeito à entrega da documentação pertinente (fls. 763). A lei foi muito clara e fez questão de ressaltar o reembolso deve ser efetuado, no prazo máximo de trinta dias, após a entrega da documentação adequada. A norma em questão não deixa margem para interpretações divergentes (fls. 763). De acordo com o v. acórdão, o recorrido apresentou os documentos necessários para realização do reembolso, o que se demonstra equivocado, eis que a nota fiscal e o recibo não são meios idôneos a comprovar o efetivo desembolso de valores (fls. 763). Nesse ponto, cabe destacar que, conforme Parecer Jurídico, da lavra do e. Ministro Ricardo Lewandoswki, que segue em anexo, a conduta da Operadora possui respaldo legal: (fls. 764). Entretanto, conforme amplamente demonstrado, a recorrida requer o reembolso da expressiva quantia de R$ 24.200,00 e, para tanto, não apresenta qualquer comprovante de efetivo pagamento. Não há comprovante de depósito, transferência bancária, pix, fatura de cartão de crédito, absolutamente nada que efetivamente comprove o desembolso dos valores, o que impossibilita a determinação do reembolso (fls. 767). Ao pleitear o reembolso de um tratamento que não foi previamente pago, no mínimo, o titular excede os fins econômicos do contrato, pois a conduta incentiva sobremaneira a realização de tratamentos por pessoas que nem dispõem de recursos para tal, sobrecarregando financeiramente a operadora, que passa a colaborar para um esquema de financiamento de tratamentos dentários com o qual jamais anuiu, prejudicando o seu equilíbrio econômico-financeiro, o que pode chegar a lesar uma série outros beneficiários alheios às fraudes (fls. 767). Impositivo, portanto, também por esse motivo, o provimento deste recurso especial (fls. 767). É o relatório. Decido. Quanto à primeira e segunda controvérsias, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: A ré Odontoprev S.A. sustenta a ocorrência de decadência do direito da autora, com base em cláusula contratual que estabelece um prazo de 12 meses para que o beneficiário questione negativas de cobertura (evento 1, OUT12 - fl. 22 - cláusula 10.8). Contudo, a estipulação de um prazo decadencial por mera liberalidade da seguradora, sem correspondência legal, representa uma limitação indevida ao direito do consumidor. Os prazos para o exercício de pretensões em juízo são definidos por lei, não podendo ser arbitrariamente encurtados em claro e evidente prejuízo da parte mais fraca da relação, especialmente em contratos de adesão. .. Dessa forma, com base no artigo 51, incisos I e IV, do CDC, deve ser mantida a declaração de nulidade da referida cláusula. .. A autora juntou os Formulários de Requisição de Reembolso (FRR), devidamente preenchidos e assinados pelo profissional, notas scais e declarações dos serviços prestados, documentos que são su cientes para atestar a realização dos tratamentos e dos pagamentos que merecem reembolso (evento 1, OUT8, evento 1, DECL9, evento 1, OUT10 e evento 1, DECL11), cumprindo, assim, o que o contrato exige. Vejamos: .. Os recibos e notas fiscais emitidos por profissional habilitado gozam de presunção de veracidade, e a simples alegação de que poderiam ser fraudulentos, sem qualquer indício concreto ou prova nesse sentido, não é suficiente para afastar o direito da consumidora. A inversão do ônus da prova, deferida em primeira instância, foi acertada. Caberia às rés demonstrar, por meios acessíveis a elas, como o histórico de solicitações da autora, que os pedidos não foram realizados ou que havia motivo concreto e previsto em contrato para a recusa. No entanto, limitaram-se a alegações genéricas e a invocar uma suposta prática de "reembolso sem desembolso" com base em casos de outras comarcas, o que não se aplica ao caso concreto, onde a autora apresentou a documentação contratualmente exigida. Portanto, a sentença deve ser mantida ao condenar as rés ao reembolso do valor de R$ 24.200,00, pois a negativa foi ilíci ta e abusiva (fls. 730-733). Assim, incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, porquanto a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: "Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça)" (AgInt no AREsp n. 2.243.705/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023). Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.446.415/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. Assim, incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, porquanto a pretensão recursal demanda reexame de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: "Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça)" (AgInt no AREsp n. 2.243.705/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023). Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.446.415/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. 2.106.567/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.572.293/RS, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJEN de 13/12/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.560.748/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 22/11/2024; REsp n. 1.851.431/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJe de 7/10/2024; REsp n. 1.954.604/MG, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 21/3/2024; AgInt no REsp n. 1.995.864/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 20/10/2023. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

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