STJ — ACÓRDÃO AREsp 3201512 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 23/06/2026 a 30/06/2026, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso e, nessa parte, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Daniela Teixeira. EMENTA PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DA SAÚDE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. SAÚDE SUPLEMENTAR. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO NA HIPÓTESE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 4. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e parcialmente provido. RELATÓRIO Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI Examina-se agravo em recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Agravo em recurso especial interposto em: 30/10/2025. Concluso ao gabinete em: 21/5/2026. Ação: de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, ajuizada por GABRIEL DA SILVA VASCONCELOS, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., na qual requer o custeio e fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent 300mg) para tratamento de dermatite atópica grave e refratária. Sentença: julgou procedentes os pedidos, para: i) condenar a requerida a custear integralmente o tratamento da autora, com cobertura e fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent 300mg), na forma e dosagens necessárias, conforme indicação médica; ii) condenar a requerida ao pagamento de compensação por danos morais de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, nos termos da seguinte ementa: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE (DUPIXENT 300MG) COM APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA. COBERTURA CONTRATUAL DA DOENÇA. PREVISÃO NO CONTRATO DE COBERTURA DE FÁRMACO PARA SEGURADOS PORTADORES DE DOENÇAS CRÔNICAS. MEDICAMENTO NECESSÁRIO. NEGATIVA INDEVIDA. PRETENSÃO INDENIZATÓRIA ACOLHIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA EM R$ 4.000,00. MANUTENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. 1 - Incontroverso nos autos a cobertura contratual da doença do autor e a necessidade precípua de realização do tratamento prescrito por seu médico assistente em caráter de urgência, sob risco de danos irreversíveis ao infante. 2 - Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura do medicamento correlato. Previsão contratual, no caso concreto, de cobertura de fármacos para controle de doenças crônicas dos segurados. Negativa de cobertura na espécie trata- se de comportamento contraditório que macula o princípio da boa-fé objetiva (venire contra factum proprium). 3 - Cabe ao médico assistente do paciente indicar o melhor tratamento para alcançar a cura, e não ao plano de saúde de forma unilateral. Precedentes. Droga requerida que foi, segundo diagnóstico médico, classificada como a mais indicada para a melhoria do estado clínico do demandante, não cabendo ao plano de saúde escolher a melhor terapia. 4 - Recurso de apelação não provido. (e-STJ fl. 419) Recurso especial: alega violação dos arts. 10, § 13, I e II, 12, II, g, § 4º, 16, VI, e 17-A, § 6º da Lei 9.656/1998, 4º, I e III da Lei 9.961/2000, e 186, 187, 188 e 927 do CC, bem como dissídio jurisprudencial. Afirma que a cobertura excepcional fora do rol da ANS exige o atendimento cumulativo dos requisitos técnicos legais, com comprovação de eficácia baseada em evidências e observância das Diretrizes de Utilização. Aduz que compete à ANS elaborar o rol e suas excepcionalidades, impondo respeito às diretrizes e ao equilíbrio do sistema. Argumenta que o fornecimento do Dupilumabe depende de enquadramento nas DUT e inexistência de substituto terapêutico eficaz, não bastando a prescrição médica. Assevera que não se configura ato ilícito na negativa fundada em normas legais e regulatórias, devendo ser afastada a compensação por danos morais ou reduzido o quantum. É o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DA SAÚDE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. SAÚDE SUPLEMENTAR. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO NA HIPÓTESE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 4. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e parcialmente provido. VOTO Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI I. Da existência de fundamento não impugnado 1. A parte agravante não impugnou o seguinte fundamento utilizado pelo TJ/PE (e-STJ fl. 418): "Repise-se ainda que há no caso concreto previsão contratual de cobertura de fármacos para controle de doenças crônicas dos segurados, logo, a negativa de cobertura na espécie trata-se de comportamento contraditório que macula o princípio da boa-fé objetiva (venire contra factum proprium)." 2. Desse modo, deve ser mantido o acórdão recorrido ante a aplicação, na hipótese, da Súmula 283/STF. 3. Nesse sentido: AgInt no REsp 2.072.391/SP, Quarta Turma, DJe de 25/4/2024; e AgInt no REsp n. 2.013.576/SP, Terceira Turma, DJe de 11/4/2024. 4. Ainda que assim não fosse, ressalta-se que o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte quanto ao custeio do referido medicamento. Julgados do STJ: REsp n. 2.243.632/SP, Quarta Turma, DJEN de 20/3/2026; REsp n. 2.233.707/SE, Terceira Turma, DJEN de 27/11/2025; AREsp n. 2.893.751/CE, Terceira Turma, DJEN de 21/8/2025. II. Do dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde 5. Consoante tese firmada no Tema 1365 do STJ, "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." 6. Na hipótese, ficou consignado no acórdão recorrido que: "Neste caso específico, presumido está o dano moral sofrido, pois verifica-se in re ipsa, ou seja, decorre da força dos próprios fatos." (e-STJ, fls. 418) 7. Da leitura do trecho acima destacado, verifica-se que o acórdão recorrido não examinou as circunstâncias específicas da hipótese dos autos quanto à experimentação de agravamento da situação psicológica da paciente, de modo que a fixação da condenação no pagamento de compensação por danos morais restou prejudicada. 8. Desse modo, impõe-se a cassação do acórdão recorrido no ponto atinente à verba compensatória, a fim de que o Tribunal de origem, afastando o caráter automático (in re ipsa) do dano moral, proceda à análise detida do acervo fático-probatório para verificar a efetiva ocorrência de excepcional abalo anímico ou de agravamento do estado de saúde do recorrido. 9. Logo, o recurso especial merece ser parcialmente provido para determinar o retorno dos autos à origem. DISPOSITIVO Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo para CONHECER PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, a fim de cassar o acórdão recorrido no ponto atinente aos danos morais e determinar o retorno dos autos ao TJ/PE para que, afastada a premissa do dano in re ipsa, proceda ao exame das circunstâncias fáticas e específi cas da hipótese.

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