STJ — DECISÃO AREsp 3277425 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, assim resumido: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. IN APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). RELAÇÃO REGULADA PELO CÓDIGO CIVIL E LEI 9.656/98. RECUSA DA OPERADORA EM FORNECER MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS CONTRA A GRAVIDADE DA NEOPLASIA MALIGNA QUE ACOMETIA A PACIENTE. TRATAMENTO NECESSÁRIO E URGENTE. ÓBITO DA SEGURADA. ILICITUDE CARACTERIZADA. DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO DE RS 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), QUE RESPEITA O PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AMBOS OS RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. I. A CONTROVÉRSIA RECURSAL GIRA EM TORNO DA ILICITUDE DA CONDUTA DA OPERADORA, RECONHECIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM, DA INAPLICABILIDADE DO CDC AOS PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO, DA OCORRÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL E DA RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS ESSENCIAIS PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE. II. CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO, INCLUSIVE SUMULADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (SÚMULA 608), NÃO SE APLICA O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NO ENTANTO, A RELAÇÃO JURÍDICA É REGULADA PELA LEI Nº 9.656/98 E PELO CÓDIGO CIVIL. III. A RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO NECESSÁRIO E URGENTE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, CONFIGURA UM ATO ILÍCITO. IV. A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ENTENDE SER ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA O FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À VIDA DO PACIENTE, O QUE, POR SUA VEZ, AGRAVA A SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO DO BENEFICIÁRIO, ENSEJANDO A REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL (DANO MORAL IN RE IPSA). V. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), MOSTRA- SE PROPORCIONAL E RAZOÁVEL, CONSIDERANDO AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, A GRAVIDADE DA SITUAÇÃO E O CARÁTER PUNITIVO E EDUCATIVO DA MEDIDA, NÃO SENDO EXORBITANTE A PONTO DE CONFIGURAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA, NEM IRRISÓRIO A PONTO DE ENSEJAR A SUA MAJORAÇÃO OU MINORAÇÃO. VI. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA EM TODOS OS SEUS TERMOS. Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz ofensa aos arts. 186, 187 e 927, todos do Código Civil, no que concerne à inexistência de responsabilidade civil da operadora de saúde, com consequente necessidade de afastamento da condenação por danos morais, diante da ausência de ato ilícito na negativa de cobertura fundada nos limites contratuais, sendo que não ficou demonstrada violação a direito da personalidade, nem foi comprovado efetivo prejuízo extrapatrimonial, além de não se tratar de hipótese de dano presumido, circunstâncias que comprometem a configuração dos pressupostos necessários ao dever de indenizar. Argumenta: Da interpretação sistêmica dos arts. 186 e 927 do Código Civil conclui- se a imposição da responsabilidade de reparar eventual dano, àquele que praticou ato ilícito do qual resultou a ofensa. Dessa mesma longitude interpretativa, extrai-se a conclusão de que para configuração da obrigação de reparar civilmente, há de se convergir na hipótese três elementos, sendo eles o próprio dano, a ação (ou omissão) ilícita e o nexo causal entre eles. Ante a ausência de previsão contratual que obrigasse a operadora a fornecer serviços à margem do rol, não há qualquer ato ilícito que dele possa germinar a obrigação de reparar. Não há nos autos, posto que inexistente, a comprovação de que a Apelante tenha praticado qualquer conduta capaz de violar direito da personalidade da Apelada, o que ensejaria a indenização pelos danos morais sofridos. (fls. 825-826) A própria Sentença afirma genericamente que peculiaridades do pleito em questão, como grau de culpa da requerida, o porte econômico das partes, repercussão do dano, sendo incapaz de indicar, de forma precisa, qual direito da personalidade foi violado e como. O artigo 186 do Código Civil pressupõe a existência de um ato ilícito para que seja caracterizado o dano moral. Não há, no caso dos autos, qualquer ilícito na conduta da Apelante que observou os limites do contrato, o que inclui o Rol da ANS. Ademais, o dano, na hipótese vertente, não é presumível, necessitando de prova efetiva para sua configuração. 825-826) A própria Sentença afirma genericamente que peculiaridades do pleito em questão, como grau de culpa da requerida, o porte econômico das partes, repercussão do dano, sendo incapaz de indicar, de forma precisa, qual direito da personalidade foi violado e como. O artigo 186 do Código Civil pressupõe a existência de um ato ilícito para que seja caracterizado o dano moral. Não há, no caso dos autos, qualquer ilícito na conduta da Apelante que observou os limites do contrato, o que inclui o Rol da ANS. Ademais, o dano, na hipótese vertente, não é presumível, necessitando de prova efetiva para sua configuração. O conceito indenizatório não admite a presença do elemento aflitivo, ou seja, da presença de sanção expressa pela prática dos atos. A indenização visa compensar os danos configurados e não punir ou coibir a prática do ato. Cabe destacar, ainda, que no julgamento do REsp n. 1.800.758/SP, o Superior Tribunal de Justiça concluiu pela inexistência de dano moral quando a negativa de cobertura não é capaz de causar significativo abalo de personalidade. Constou na ementa do julgado que Ocorre que o dano moral aplicado vai de encontro ao recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça. (fls. 826-827) Verifica-se, dessa forma, que o Tribunal de origem condenou a recorrente ao pagamento de compensação por danos morais considerando o dano como in re ipsa, sem o exame das circunstâncias específicas da hipótese quanto à experimentação de agravamento da situação psicológica do paciente. Assim, decidiu em desconformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Nesse sentido, a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Sendo, assim, inexistente qualquer ato ilícito praticado pela operadora, já que negou a internação com base no contrato estabelecido entre as partes, merece provimento o recurso, no todo ou em parte, ao menos, para afastar a condenação em danos morais. (fl. 828) É o relatório. Decido. Quanto à controvérsia, incide a Súmula n. 283/STF, porquanto a parte deixou de atacar fundamento autônomo e suficiente para manter o julgado, qual seja: Os documentos médicos acostados à instrução processual demonstram que o procedimento indicado ao paciente se apresentava necessário e urgente, inclusive com risco de lesão grave à vida deste, o que justificava a aplicação do art. 35-C, inciso I da Lei nº 9.656/98: .. Nesse contexto, assinalo que, em conformidade com a tradicional doutrina e a jurisprudência dominante, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (STJ - R Esp 1920082/SP, Rel. Ministro Raul Marco Aurélio Bellize, Quarta Turma, julgado em 18/02/2021). .. Tratando-se de situação de urgência ou emergência, o procedimento de prescrito pelo médico assistente não poderia ser substituído ou negado, o que acabou prejudicando o fornecimento de medicamentos e materiais necessários ao bem-estar da vida da mesma, pois o fornecimento dos insumos essenciais à manutenção da vida do paciente devem ocorrer de forma imediata, conforme inciso XIV, do art. 3º, da Resolução nº 259, c/c §3º, do art. 9, da Resolução Normativa nº 395/2016, ambas da ANS, sob pena de agravamento do quadro do paciente e vulnerabilidade do próprio objetivo do contrato de assistência médica, que é garantir a saúde e a vida do contratante. A substituição ou a recusa de cobertura de um dos procedimentos solicitados pela paciente, no caso dos medicamentos Empliciti e Revlimid, não merecia ser indeferido, visto a necessidade para o tratamento do câncer que acometia a paciente, pois a cláusula utilizada para justificar a recursa dos insumos necessários é considerada abusiva e capaz de causar prejuízo à saúde do usuário, caso seja tolerada. .. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o fornecimento dos medicamentos e a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar psicologicamente a situação e o espírito do beneficiário. Precedentes (STJ - AgInt no AR Esp: 1681104 SP 2020/0064135-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D Je 16/04/2021) .. A substituição ou a recusa de cobertura de um dos procedimentos solicitados pela paciente, no caso dos medicamentos Empliciti e Revlimid, não merecia ser indeferido, visto a necessidade para o tratamento do câncer que acometia a paciente, pois a cláusula utilizada para justificar a recursa dos insumos necessários é considerada abusiva e capaz de causar prejuízo à saúde do usuário, caso seja tolerada. .. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o fornecimento dos medicamentos e a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar psicologicamente a situação e o espírito do beneficiário. Precedentes (STJ - AgInt no AR Esp: 1681104 SP 2020/0064135-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D Je 16/04/2021) .. Não há dúvida de que a conduta da ré, consubstanciada no indeferimento que excluiu o fornecimento de materiais e medicamentos necessários a manutenção da vida da paciente enferma, causou o prejuízo moral, como alegado na inicial. Dessa forma, demonstrados os elementos necessários para a configuração da responsabilidade civil no caso concreto, pela aplicação do artigo 5º, inciso X da CF/88; c/c artigos 186 e 187 c/c art. 927 todos do CC/2002, verifica-se que a parte promovida deve ser responsabilizada pela situação narrada, considerando tratar-se de responsabilidade objetiva (fls. 801-803, grifo meu ). Nesse sentido: "Incide a Súmula n. 283 do STF, aplicável analogicamente a esta Corte Superior, quando o acórdão recorrido é assentado em mais de um fundamento suficiente para manter a conclusão do Tribunal a quo e a parte não impugna todos eles" (REsp n. 2.082.894/RJ, relator Ministro Rogerio Schietti Cruz, Sexta Turma, DJe de 28/8/2023). Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgInt no AREsp n. 2.267.385/ES, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025; REsp n. 2.180.608/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/3/2025, DJEN de 21/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.470.308/SP, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 21/10/2024; AgInt no AREsp n. 2.040.000/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 3/10/2024; AgInt no AREsp n. 638.541/MA, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe de 24/11/2023. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

STJ — DECISÃO AREsp 3277425 (inteiro teor)

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