STJ — DECISÃO REsp 2276933 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de recurso especial, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado (e-STJ Fl. 740): "EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA. DENOSUMABE (PROLIA). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. - A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, quando este encontra respaldo científico e normativo, mesmo que não previsto no rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa, conforme a Lei nº 14.454/2022. - Comprovada a necessidade clínica, a eficácia do método e a ausência de alternativa viável ao tratamento, impõe-se o custeio integral pela operadora. - Negar a aplicação do medicamento DENOSUMABE (PROLIA) implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia óssea que lhe acomete, o que não se pode, em hipótese alguma, admitir, sob pena, ainda, de violação aos princípios da dignidade humana, da proteção à integridade física e à vida. - A negativa indevida enseja reparação por danos morais. - RECURSO NÃO PROVIDO." (e-STJ Fl. 740) Nas razões do recurso especial (e-STJ Fls. 748-763), a recorrente sustenta, em síntese: a) violação aos arts. 10, 12, 16 e 17-A da Lei nº 9.656/98 e ao art. 4º, I e III, da Lei nº 9.961/2000, ao argumento de que o Denosumabe consta do Anexo II da RN 465/2021 restrito à DUT 65.15, cujos critérios não teriam sido preenchidos pela autora, e de que inexistiria superação da taxatividade apta a impor a cobertura extrarrol (e-STJ Fls. 756-758); (b) inexistência de dano moral, por ausência de ato ilícito, tratando-se de exercício regular de direito (e-STJ Fls. 760-761); (c) subsidiariamente, redução do quantum indenizatório (e-STJ Fl. 762). Em contrarrazões (e-STJ Fls. 809-828), a recorrida pugna, preliminarmente, pela inadmissão do recurso, ao argumento de que a pretensão recursal demandaria reexame do acervo fático-probatório (Súmula 7/STJ), porquanto o acórdão recorrido teria decidido a partir dos laudos médicos, da idade da paciente, da gravidade da doença e da ausência de substituto terapêutico (e-STJ Fls. 813-814), e de que o acórdão estaria em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, atraindo o óbice da Súmula 83/STJ (e-STJ Fls. 817-820). No mérito, sustenta que o acórdão aplicou corretamente a tese da taxatividade mitigada e os critérios da Lei nº 14.454/2022, inclusive em consonância com a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF do Supremo Tribunal Federal (e-STJ Fls. 820-826), e que o dano moral e o quantum fixado seriam escorreitos (e-STJ Fls. 826-827). O juízo de admissibilidade foi exercido pela 1ª Vice-Presidência do Tribunal de origem, que admitiu o recurso especial, consignando, à luz da jurisprudência recente desta Corte (REsp n. 2.179.128/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026), a plausibilidade jurídica da tese recursal quanto à legalidade da exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar e à inexistência de dano moral presumido em hipóteses de negativa amparada em cláusula contratual e em norma regulamentar da ANS (e-STJ Fls. 834-836). É o relatório. Decido. A irresignação merece prosperar. 1. Não incide ao caso o óbice da Súmula 7/STJ, invocado pela recorrida (e-STJ Fls. 813-814) em suas contrarrazões. A controvérsia não impõe o revolvimento de premissas fáticas fixadas nas instâncias ordinárias a saber, o diagnóstico de osteoporose grave, a prescrição médica e a via subcutânea de aplicação do fármaco , mas sim a qualificação jurídica desses fatos incontroversos à luz do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada desta Corte sobre a natureza do Denosumabe (Prolia) como medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas exceções legais. Também não subsiste o óbice da Súmula 83/STJ arguido pela recorrida (e-STJ Fls. 817-820): como se demonstrará, a decisão recorrida não está alinhada à jurisprudência mais recente e específica desta Corte sobre a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar. 2. Tem razão a operadora do plano de saúde ao postular a licitude da exclusão, no caso concreto, de fornecimento do medicamento Denosumabe como tratamento para osteoporose. Com efeito, o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada desta Corte sobre a natureza do Denosumabe (Prolia) como medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas exceções legais. Também não subsiste o óbice da Súmula 83/STJ arguido pela recorrida (e-STJ Fls. 817-820): como se demonstrará, a decisão recorrida não está alinhada à jurisprudência mais recente e específica desta Corte sobre a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar. 2. Tem razão a operadora do plano de saúde ao postular a licitude da exclusão, no caso concreto, de fornecimento do medicamento Denosumabe como tratamento para osteoporose. Com efeito, o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 faculta às operadoras de planos de saúde a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções relativas a antineoplásicos orais e correlacionados, à medicação assistida (home care) e aos medicamentos incluídos no rol da ANS especificamente para essa finalidade. A jurisprudência desta Corte, sedimentada há anos e recentemente reafirmada em caso praticamente idêntico ao dos autos, é uniforme nesse sentido: "DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que condenou operadora de plano de saúde ao custeio do medicamento Prolia (Denosumabe) 60mg, de uso domiciliar, para tratamento de osteoporose, e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O acórdão recorrido concluiu pela obrigatoriedade de fornecimento do medicamento, invocando a abusividade da negativa e a natureza exemplificativa do rol da ANS, além de reconhecer o dano moral in re ipsa decorrente da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e na legislação aplicável, configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A exclusão de medicamentos de uso domiciliar do rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde é lícita, conforme previsto na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, salvo exceções específicas, como antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no rol da ANS para uso domiciliar. 5. O medicamento Prolia (Denosumabe) 60mg, indicado para tratamento de osteoporose, não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio de medicamentos de uso domiciliar, conforme manifestação da própria ANS e precedentes desta Corte Superior. 6. A Lei n. 14.454/2022, que tornou o rol da ANS exemplificativo em certas situações, exige comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendação de órgãos técnicos de renome para tratamentos não previstos no rol, requisitos não demonstrados no caso em tela. 7. A negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual e na legislação aplicável, não configura ato ilícito ou abusivo, tratando-se de exercício regular de direito, nos termos dos artigos 186, 188 e 927 do Código Civil. 8. A jurisprudência desta Corte Superior afasta a configuração de dano moral in re ipsa em casos de negativa de cobertura fundada em dúvida jurídica razoável, não havendo fundamento para a condenação por danos morais no presente caso. IV. DISPOSITIVO Recurso especial provido." (REsp n. 2.179.128/RJ, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em Sessão Virtual de 03/02/2026 a 09/02/2026, por unanimidade, DJEN de 12/02/2026) No voto condutor do precedente acima, em caso idêntico ao dos autos, o Relator destacou que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, em resposta a ofício judicial, esclareceu que "o fornecimento do Prolia para tratamento de osteoporose não é de cobertura obrigatória para utilização domiciliar ou ambulatorial", sendo devido "apenas se prescrito durante internação hospitalar". Ademais, a Segunda Seção desta Corte, no julgamento do AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR, pacificou o entendimento de que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim". 2.179.128/RJ, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em Sessão Virtual de 03/02/2026 a 09/02/2026, por unanimidade, DJEN de 12/02/2026) No voto condutor do precedente acima, em caso idêntico ao dos autos, o Relator destacou que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, em resposta a ofício judicial, esclareceu que "o fornecimento do Prolia para tratamento de osteoporose não é de cobertura obrigatória para utilização domiciliar ou ambulatorial", sendo devido "apenas se prescrito durante internação hospitalar". Ademais, a Segunda Seção desta Corte, no julgamento do AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR, pacificou o entendimento de que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim". No mesmo sentido, em caso análogo envolvendo idêntico fármaco e idêntica patologia, decisão monocrática desta Quarta Turma manteve a inadmissão de recurso especial da própria beneficiária, por reconhecer que o acórdão de origem que excluíra a cobertura do Denosumabe (Prolia) por se tratar de medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas exceções do art. 12, II, "g", da Lei nº 9.656/98 estava em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, aplicando-se a Súmula 283/STF por ausência de impugnação específica a esse entendimento: "A orientação consolidada é no sentido de que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, .. salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, DJe 9/12/2022; AgInt no REsp 1.859.473/RJ, DJe 13/6/2023). As razões do recurso especial não fazem impugnação específica à aplicação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao caso concreto, de modo que a questão atrai a incidência do verbete nº 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal." (AREsp n. 3.084.537/CE, decisão monocrática da Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgada em 19/12/2025, publicada no DJEN/CNJ de 23/12/2025) No caso dos autos, o acórdão recorrido fundamentou-se na premissa de que a aplicação subcutânea do Denosumabe, em paciente idosa, equivaleria à medicação assistida que exige supervisão direta de profissional habilitado, invocando o REsp 1.927.566/RS e o AgInt nos EREsp 1.895.659/PR (e-STJ Fls. 738-739). Ocorre que tais precedentes dizem respeito a fármacos de administração intravenosa ou de aplicação que efetivamente demanda acompanhamento técnico no ato hipótese distinta da injeção subcutânea do Denosumabe, medicamento cuja bula não exige, como regra, supervisão profissional para sua administração. Não por outra razão, o precedente mais recente e específico desta Corte sobre o mesmíssimo fármaco (REsp n. 2.179.128/RJ, acima transcrito) reconheceu a licitude da exclusão de cobertura a despeito da via subcutânea de aplicação, o que confirma que a subcutaneidade, isoladamente, não desloca o medicamento para a exceção da medicação assistida. Não subsiste, portanto, o fundamento central em que se apoiou o Tribunal de origem para afastar a incidência do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. 3. Reconhecida a licitude da negativa de cobertura, não há falar em ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, nos termos dos arts. 186, 188 e 927 do Código Civil. Conforme assentado no REsp n. 2.179.128/RJ, "a jurisprudência desta Corte tem se manifestado no sentido de que a recusa de cobertura, quando fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato ou na aplicação da legislação pertinente, não configura dano moral in re ipsa, pois não se caracteriza conduta ilegítima ou abusiva". No caso dos autos, a negativa administrativa amparou-se em cláusula contratual e em critério técnico da própria ANS (DUT 65.15), circunstância que evidencia dúvida jurídica razoável e afasta a configuração do dano moral. Fica, por conseguinte, prejudicada a análise do pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório. 4. Do exposto, com amparo no art. 932, V, do Código de Processo Civil c/c a Súmula 568/STJ, dou provimento ao recurso especial para reformar o acórdão recorrido e, por conseguinte, julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, tanto quanto à obrigação de custeio do medicamento Denosumabe (Prolia) 60mg/ml, quanto à indenização por danos morais. No caso dos autos, a negativa administrativa amparou-se em cláusula contratual e em critério técnico da própria ANS (DUT 65.15), circunstância que evidencia dúvida jurídica razoável e afasta a configuração do dano moral. Fica, por conseguinte, prejudicada a análise do pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório. 4. Do exposto, com amparo no art. 932, V, do Código de Processo Civil c/c a Súmula 568/STJ, dou provimento ao recurso especial para reformar o acórdão recorrido e, por conseguinte, julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, tanto quanto à obrigação de custeio do medicamento Denosumabe (Prolia) 60mg/ml, quanto à indenização por danos morais. Em razão da improcedência dos pedidos, inverto os ônus sucumbenciais, condenando a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, ressalvada eventual concessão de gratuidade da justiça na origem, hipótese em que a exigibilidade permanecerá suspensa, na forma do art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA

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