STJ — DECISÃO AREsp 3192203 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. contra decisão que obstou a subida de recurso especial. A parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO assim ementado (fls. 724-731): DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ALIMENTAÇÃO ENTERAL. TRATAMENTO DOMICILIAR. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido para fornecimento de alimentação enteral e materiais necessários à paciente em , condenando-a, ainda, ao pagamento de indenização por home care danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem obrigação de fornecer alimentação enteral prescrita para paciente em internação domiciliar; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Os contratos de plano de saúde são regidos pelas normas do CDC, que impõem interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47). 4. A prescrição médica atesta a imprescindibilidade da alimentação enteral como meio de nutrição da paciente, configurando insumo indispensável ao tratamento domiciliar. 5. Conforme jurisprudência do STJ, a recusa de cobertura de insumos prescritos para pacientes em home care afronta os deveres contratuais da operadora, notadamente quando se trata de desdobramento de tratamento hospitalar autorizado. 6. A negativa de cobertura, fundamentada em interpretação contratual, não constitui, por si só, ato ilícito gerador de dano moral, ausente demonstração de agravamento no quadro clínico ou exposição a risco concreto. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: "1. O fornecimento de alimentação enteral a paciente em home care constitui obrigação da operadora de plano de saúde quando prescrito por profissional de saúde e necessário ao tratamento. 2. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual, sem demonstração de agravamento do quadro clínico ou risco efetivo à saúde do paciente, não enseja, por si, indenização por dano moral." Sem embargos de declaração. No recurso especial, alega violação do art. 10, § 13, e ao art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, sustentando que o acórdão recorrido afrontou a disciplina legal aplicável à assistência domiciliar e às balizas regulatórias do setor de saúde suplementar, devendo ser reformado para reconhecer a inexistência de obrigatoriedade de cobertura dos insumos pleiteados no caso concreto e que o afastamento de cláusulas contratuais e das normas regulatórias impacta o cálculo atuarial e compromete a sustentabilidade do produto. Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 773-787). Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 788-790), o que ensejou a interposição do presente agravo (fls. 792-799). Apresentada contraminuta do agravo (fls. 803-807). É, no essencial, o relatório. Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. Trata-se, pois, de recurso especial, pelo qual, sob a alegação de violação ao art. 10, § 13º, e ao art. 22, § 1º, da Le n. 9.656/1998, a parte recorrente pede a reforma do acórdão recorrido, sustentando afronta à disciplina legal aplicável à assistência domiciliar e às balizas regulatórias do setor de saúde suplementar, pedindo que se reconheça a inexistência de obrigatoriedade de cobertura dos insumos pleiteados no caso concreto. Destacando a competência regulatória da ANS, com referência ao art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, e à Resolução Normativa n. 465/2021, afirma que a assistência domiciliar fora do contexto de substituição de internação hospitalar depende de previsão contratual ou negociação entre as partes. Alega, por fim, risco de desequilíbrio econômico-financeiro e afronta ao art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, afirmando que o afastamento de cláusulas contratuais e das normas regulatórias impacta o cálculo atuarial e compromete a sustentabilidade do produto. De início, percebe-se que a petição de recurso especial manejada pela parte recorrente repete à quase totalidade o recurso de apelação interposto à sentença e julgado pelo Tribunal local. Tanto é assim, que o recurso especial ventila tese contrária à condenação por danos morais, a qual foi afastada pelo acórdão hostilizado, quando deu parcial provimento à apelação. Alega, por fim, risco de desequilíbrio econômico-financeiro e afronta ao art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, afirmando que o afastamento de cláusulas contratuais e das normas regulatórias impacta o cálculo atuarial e compromete a sustentabilidade do produto. De início, percebe-se que a petição de recurso especial manejada pela parte recorrente repete à quase totalidade o recurso de apelação interposto à sentença e julgado pelo Tribunal local. Tanto é assim, que o recurso especial ventila tese contrária à condenação por danos morais, a qual foi afastada pelo acórdão hostilizado, quando deu parcial provimento à apelação. Dessume-se daí que o recurso especial, tal como apresentado, não comporta conhecimento, visto que limita-se a enumerar os artigos de lei que diz violados sem, todavia, cotejar e explicitar os motivos pelos quais o comando normativo deixou de ser aplicado, o que atrai os preceitos da Súmula n. 284 do STF. Nesse sentido: 2. A alegação genérica de ofensa à lei, sem indicação clara dos motivos pelos quais a norma teria sido malferida esbarra na Súmula n. 284 do STF. (AgInt no AREsp n. 2.254.455/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 20/2/2025.) 4. A parte agravante limita-se a reiterar argumentos genéricos, sem demonstrar, de maneira clara e objetiva, a violação de norma federal ou o desacerto da interpretação conferida pela instância inferior, o que configura deficiência de fundamentação e justifica o não conhecimento do recurso, à luz da Súmula 284/STF. (AgInt no AREsp n. 2.865.858/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJEN de 26/6/2025.) 1. É inadmissível o recurso especial que não indica, de forma clara e objetiva, como o acórdão recorrido teria contrariado os dispositivos apontados como violados, caracterizando-se a deficiência de fundamentação da Súmula nº 284/STF. (AgInt no AREsp n. 2.474.913/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/9/2024.) Além disso, da análise do acordão recorrido, observa-se que o Tribunal de origem, ao dar parcial provimento à apelação, limitou-se a consignar a aplicação do CDC ao caso concreto, sem abordar os critérios estabelecidos pelo art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, alegadamente violado, para a imposição da obrigação de cobertura de tratamento. Logo, não foi cumprido o necessário e indispensável exame da questão pela decisão atacada, apto a viabilizar a pretensão recursal da recorrente, incidindo também, no caso, os enunciados das Súmulas n. 282 e 356 do STF. Ness e sentido: 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.611.383/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 28/2/2025.) 1. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 282/STF, aplicada por analogia. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.604.963/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024.) Se a recorrente entendesse existir omissão no acórdão impugnado, deveria ter oposto embargos declaratórios, a fim de que fosse suprida a exigência do prequestionamento, viabilizando o conhecimento do recurso. A propósito: 1. O recurso especial não comporta conhecimento por ausência de prequestionamento dos dispositivos legais mencionados (artigos 47 e 54 do CDC, artigo 129 do Código Civil). O acórdão recorrido não analisou explicitamente tais dispositivos, e os agravantes não indicaram violação do art. 1.022 do CPC, o que inviabiliza o conhecimento do recurso especial, aplicando-se as Súmulas n. 211 do STJ e 282 do STF. (AgInt no REsp n. 2.114.449/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe de 6/11/2024.) 2. A questão referente à ofensa ao princípio do devido processo legal não foi debatida pelas instâncias ordinárias, não havendo, portanto, o devido prequestionamento, tampouco arguiu-se ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, o que atrai o óbice das Súmulas 282/STF e 211/STJ. (REsp n. 1.931.087/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 26/10/2023.) 2. A matéria referente à impenhorabilidade do valor poupado até o total de 40 salários mínimos não foi apreciada pelo Tribunal de origem, sendo certo que a parte agravante não apontou violação ao art. 1.022 do CPC nas razões do recurso especial. Assim, não houve o devido prequestionamento da matéria, ensejando o não conhecimento do recurso, no ponto, por força das Súmulas 282 e 356 do STF. (AgInt no REsp n. A questão referente à ofensa ao princípio do devido processo legal não foi debatida pelas instâncias ordinárias, não havendo, portanto, o devido prequestionamento, tampouco arguiu-se ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, o que atrai o óbice das Súmulas 282/STF e 211/STJ. (REsp n. 1.931.087/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 26/10/2023.) 2. A matéria referente à impenhorabilidade do valor poupado até o total de 40 salários mínimos não foi apreciada pelo Tribunal de origem, sendo certo que a parte agravante não apontou violação ao art. 1.022 do CPC nas razões do recurso especial. Assim, não houve o devido prequestionamento da matéria, ensejando o não conhecimento do recurso, no ponto, por força das Súmulas 282 e 356 do STF. (AgInt no REsp n. 2.061.290/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023.) Avançando na análise do recurso especial manejado, nota-se que, julgando a apelação, especificamente quanto à imposição da obrigação de fazer à parte recorrente, assentou o Tribunal de origem: A controvérsia recursal limita-se em verificar a obrigação de fornecer e custear alimentação enteral e os materiais necessários ao tratamento domiciliar da parte autora, bem como o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. In verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço. Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Extrai-se dos autos que a Apelada é segurada do plano de saúde comercializado pela Apelante possuindo carteirinha de nº 07ZCZ000043010 (ID. 279439377). Ademais, observa-se que a Autora encontra-se em internação domiciliar (home care), com assistência multiprofissional, devido a sequelas permanentes de encefalopatia crônica não progressiva, com dieta via sonda de gastrostomia GTT (ID. 279439379), sendo prescrita pela nutricionista a alimentação denominada ISOSOURCE 1.5, sendo 1,200 ml ao dia, fracionados em 04 (quatro) etapas (ID. 279439380). No tocante a alimentação enteral, é importante frisar que esta, faz parte da nova dieta da Apelada, estabelecida pela da via gastrostomia (GTT), em razão da gravidade de seu problema, como forma de se nutrir. Necessário frisar que conforme o Laudo Médico acostado ao ID. 279439379, a Apelada "encontra-se em internação domiciliar (home care) com assistência multiprofissional, devido sequelas permanente de encefalopatia crônica não progressiva com espasticidade. Encontra-se acamada e dependente para atividades básicas de vida, respirando em ar ambiente e GTT, eliminações em fraldas. Assim a paciente não pode exercer os atos de vida civil" - sic. Portanto, diante do quadro clínico apresentado, a alimentação enteral configura-se como insumo de uso domiciliar indispensável ao adequado tratamento da paciente, enquadrando-se nas obrigações assistenciais atribuídas à Apelante. Nessa medida, ainda que se pudesse superar os óbices que se opuseram até aqui, fato é que o Tribunal de origem concluiu que as cláusulas contratuais que excluem a cobertura imposta na origem devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme se pode extrair do acórdão recorrido. A pretensão recursal de afastar esse entendimento, para reconhecer a validade da negativa de cobertura da nutrição enteral fora do ambiente de internação, demandaria a interpretação das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula n. 5 do STJ. Além disso, o Tribunal de origem consignou que a beneficiária possui prescrição nutricional para o uso de dieta enteral, sendo essa a forma de garantir nutrição adequada diante do quadro clínico que apresenta. A modificação dessa conclusão, para afastar a necessidade da nutrição enteral em regime domiciliar e, por conseguinte, a obrigação de custeio pela operadora, exigiria o reexame do conjunto fático-probatório, o que encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 18% sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se. Intime-se. EMENTA

STJ — DECISÃO AREsp 3192203 (inteiro teor)

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