STJ — DECISÃO AREsp 3239186 (inteiro teor) — Biblioteca Jurídica

DECISÃO Examina-se agravo em recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Agravo em recurso especial interposto em: 10/3/2026. Concluso ao gabinete em: 1/7/2026. Ação: de obrigação de fazer, ajuizada por MUCIO BARRETO CINTRA FILHO, em face da agravante, na qual requer a autorização e o custeio do procedimento de Ultrassom intracardíaco (ecocardiograma intracardíaco), com fornecimento do cateter de eco intracardíaco e demais procedimentos cirúrgicos indicados. Sentença: julgou procedentes os pedidos, para: i) determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento 3.09.11.14-1 - Ultrassom intracardíaco (ecocardiograma intracardíaco) e forneça o cateter de eco intracardíaco e demais procedimentos cirúrgicos, conforme indicação médica; e ii) confirmar a tutela de urgência. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela agravante, nos termos da seguinte ementa: Ementa : DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE ULTRASSOM INTRACARDÍACO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para compelir a operadora de plano de assistência à saúde ao custeio dos materiais necessários à realização de ultrassom intracardíaco, prescrito ao beneficiário para suporte ao procedimento de ablação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão se encerra em definir se é válida a recusa de cobertura, por plano de saúde de autogestão, ao fornecimento de procedimento não contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde operados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ, por não haver relação de consumo típica entre as partes. 4. A Lei n. 9.656/1998 e as normas da ANS incidem sobre planos de autogestão, conforme seu art. 1º, §2º, e o art. 19 da Lei n. 9.961/2000, o que impõe obrigações regulatórias às entidades públicas que oferecem assistência suplementar à saúde. 5. A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica expressa, fundamentada e individualizada, e inexistência de alternativa terapêutica eficaz indicada no rol. 6. A jurisprudência consolidada do STJ admite a obrigatoriedade de custeio de procedimentos médicos prescritos por médico assistente, ainda que não constantes do rol da ANS, por considera-lo meramente exemplificativo. 7. O laudo médico juntado aos autos atesta a progressão da doença, a falência terapêutica anterior e a adequação do ultrassom intracardíaco como opção terapêutica segura e eficaz, demonstrando a necessidade de tratamento específico. 8. A negativa de cobertura, diante da comprovação médica da necessidade do tratamento e da ausência de prova de substituto eficaz incluído nas diretrizes do plano, fere os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. 9. O dever constitucional de proteção à saúde (CF/1988, art. 196) impõe interpretação extensiva das cláusulas contratuais para assegurar o direito à vida e à saúde, especialmente diante de doenças graves com potencial risco de morte. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: "1. As entidades de autogestão em saúde submetem-se à regulamentação da Lei nº 9.656/1998 e às diretrizes da ANS, ainda que não se apliquem as normas do CDC."; "2. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente com base na ausência de previsão no rol da ANS ou nas diretrizes internas do plano de saúde configura prática abusiva quando demonstrada sua eficácia e indispensabilidade."; "3. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir, por si só, o acesso a tratamentos clinicamente indicados, especialmente no caso de doenças graves."; e, "4. A prescrição médica fundamentada é suficiente para obrigar o custeio de medicamentos/procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que evidenciada a necessidade terapêutica e a inexistência de substituto eficaz.". (e-STJ fls. 785-786) Recurso especial: alega violação do art. 10, §12 e §13, da Lei 9.656/1998, do art. 4º da Lei 9.961/2000, do art. 927, III, do CPC, e do art. 421 do CC, bem como dissídio jurisprudencial. Aduz que não foram observados os requisitos legais para determinar a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. Sustenta que impor coberturas não reconhecidas afronta a competência normativa da ANS e desequilibra o sistema mutualista da saúde suplementar, bem como viola a função social do contrato. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca dos art. 12 da Lei 9.656/1998, do art. 4º da Lei 9.961/2000, e do art. 927, III, do CPC, indicados como violados. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 282/STF. - Da Taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS - Súmula 7/STJ Sobre o tema da cobertura de tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a Segunda Seção, ao julgar o ERESp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe de 03/8/2022), decidiu: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca dos art. 12 da Lei 9.656/1998, do art. 4º da Lei 9.961/2000, e do art. 927, III, do CPC, indicados como violados. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 282/STF. - Da Taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS - Súmula 7/STJ Sobre o tema da cobertura de tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a Segunda Seção, ao julgar o ERESp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe de 03/8/2022), decidiu: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No entanto, em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que estabeleceu, no §13 do art. 10 da Lei 9.6565/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Seguindo essa premissa, a Corte de origem assim se manifestou sobre a necessidade de cobertura do tratamento prescrito: Da análise dos autos, em especial do laudo médico contido no ID. 74601497, constam as informações do tratamento necessário para o restabelecimento de sua saúde: Devido a todas essas vantagens no quesito segurança, um trabalho retrospectivo demonstrou redução de 59% nas complicações cardíacas maiores, incluindo eventos cardioembólicos e tamponamento cardíaco, com uso de EIC nas ablações de fibrilação atrial em relação àqueles em que não se usou a ferramenta. Outro estudo recente reproduziu essa redução, resultando inclusive em queda na mortalidade hospitalar relacional nada ao procedimento, em até 28%, com o uso dessa tecnologia. (..) O ecocardiograma intracardíaco é indispensável para a boa prática clínica, mas não consta no rol da ANS e não há material equivalente no rol final. Contudo, evidências da literatura mundial demonstram o claro benefício do seu uso com redução importante das complicações. Por isso, solicitamos a liberação do material para a realização do procedimento com a maior brevidade. Salientamos que a demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação. É importante ressaltar que o médico responsável pelo acompanhamento da paciente é quem detém as melhores condições para indicar quais tratamentos são os mais adequados para promover a cura ou a melhora do quadro clínico do caso que assiste. Não cabe ao plano de saúde, sem fundamento plausível, limitar ou negar a cobertura a tratamento indicado pelo profissional de saúde ao argumento de que a metodologia prescrita não estaria contemplada no rol da ANS. Confiram-se precedentes deste Tribunal de Justiça: (..) Assim, porque amparada pela jurisprudência deste egrégio Tribunal, entendo que a r. Salientamos que a demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação. É importante ressaltar que o médico responsável pelo acompanhamento da paciente é quem detém as melhores condições para indicar quais tratamentos são os mais adequados para promover a cura ou a melhora do quadro clínico do caso que assiste. Não cabe ao plano de saúde, sem fundamento plausível, limitar ou negar a cobertura a tratamento indicado pelo profissional de saúde ao argumento de que a metodologia prescrita não estaria contemplada no rol da ANS. Confiram-se precedentes deste Tribunal de Justiça: (..) Assim, porque amparada pela jurisprudência deste egrégio Tribunal, entendo que a r. sentença não comporta qualquer modificação em relação à necessidade do custeio do tratamento prescrito ao apelado devendo subsistir pelos seus próprios fundamentos, os quais adoto, em parte, como razões de decidir: (..) Portanto, o ecocardiograma intracardíaco auxilia o procedimento cirúrgico que o autor deve se submeter, não sendo parte indispensável: "pode-se usar ou não o ecocardiograma intracardíaco, dependendo da disponibilidade do equipamento e da disposição da equipe em usar, porém a literatura recomenda o seu uso". Apesar disso, há evidências científicas, conforme exigido no art. 10, §13, I, da Lei n. 9.656/98, de que a utilização do ecocardiograma intracardíaco é "altamente recomendável atualmente para o procedimento" (ID 191076698 - pág. 8), visando a segurança do tratamento. Inclusive, o NATJUS, em análise de situação questionando o uso do mesmo procedimento reconheceu a evidência científica do benefício de utilização do ecocardiograma intracardíaco como forma de segurança do tratamento (ID 16 4753163). Diante disso, restou demonstrado que o ecocardiograma intracardíaco é instrumento auxiliar eficaz e que acrescenta segurança ao procedimento cirúrgico a ser realizado no autor, o qual, inclusive, foi autorizado pela parte ré, havendo evidências científicas dos benefícios com a sua utilização. Gizadas estas razões, outro caminho não há senão o da procedência dos pedidos aduzidos na inicial. Nessa perspectiva, inafastável a regularidade da atuação judicial e técnica pericial no caso em comento. (e-STJ fls. 791-795) Assim, alterar o decidido no acórdão impugnado, no que refere ao preenchimento dos requisitos do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98 para fins de obrigatoriedade do custeio do tratamento do procedimento de Ultrassom intracardíaco (ecocardiograma intracardíaco), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7. Neste sentido: AgInt no AREsp n. 2.513.682/SP, Terceira Turma, DJe de 23/05/2024; REsp 2.212.044/PE, Terceira Turma, DJEN de 18/12/2025; AgInt no REsp n. 2.174.788/SP, Terceira Turma, DJEN de 21/3/2025; REsp n. 2.093.930/MG, Terceira Turma, DJEN de 26/6/2025. - Da divergência jurisprudencial Entre os acórdãos trazidos à colação, não há o necessário cotejo analítico nem a comprovação da similitude fática, elementos indispensáveis à demonstração da divergência. Assim, a análise da existência do dissídio é inviável, porque foram descumpridos os arts. 1.029, §1º, do CPC e 255, §§ 1º e 2º, do RISTJ. Ademais, a incidência da Súmula 7 desta Corte acerca do tema que se supõe divergente, também impede o conhecimento da insurgência veiculada pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição da República. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 821.337/SP, Terceira Turma, DJe de 13/03/2017 e AgInt no AREsp n. 964.391/SP, Terceira Turma, DJe de 21/11/2016. Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, III, do CPC, NÃO CONHEÇO do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o valor do proveito econômico (e-STJ fls. 674 e 796) para 15%. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. ULTRASSOM INTRACARDÍACO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICOPROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA RECURSAL. MAJORAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que estabeleceu, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. Agravo em recurso especial conhecido, Recurso especial não conhecido, com majoração de honorários.

STJ — DECISÃO AREsp 3239186 (inteiro teor)

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